Приложение N 8
к приказу Федеральной службы
по техническому и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 4
Форма
Бланк организации
(для юридического лица) | | Федеральная служба по
техническому и экспортному
контролю |
| | | Старая Басманная ул., д. 17, Москва,
105066 |
Исх. от ___________ 20__ г.
N ______________________ | | |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВЕДЕНИЙ О КОНКРЕТНОЙ ЛИЦЕНЗИИ
| Прошу предоставить сведения о лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, предоставленной |
| | | |
| |
| (полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, его организационно-правовая форма, адрес в пределах места нахождения юридического лица, имя, фамилия, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, адрес регистрации по месту жительства) |
Сведения прошу направить в форме электронного документа на адрес электронной почты в виде (нужное подчеркнуть):
выписки из реестра лицензий;
копии акта лицензирующего органа о принятом решении. |
| Адрес для корреспонденции: | | . |
| | (почтовый адрес) | |
| Адрес электронной почты: | | . |
| Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования: | |
| | . |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии), контактные телефоны). | |
| | | | |
| (руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица) | | (подпись) | | (инициалы, фамилия) |
М.П.
(при наличии печати) | | |
| или | | |
| | | |
| (подпись) | | (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) |
М.П.
(при наличии печати) | | |