Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю

(приложение N 2 к приказу ФСТЭК РФ от 12.01.2023 N 3)
Редакция от 12.01.2023 — Действует с 14.02.2023
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 14.02.2023) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСТЭК РФ от 12.01.2023 N 3

Приложение N 2
к приказу Федеральной службы
по техническому и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 3

Форма

  Федеральная служба
по техническому и экспортному контролю
    Старая Басманная ул., д. 17,
Москва, 105066
Исх. от ___________ 20__ г.
N ______________________		    

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ТЕХНИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЕ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ ИНДИВИДУАЛЬНОМУ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЮ

Прошу предоставить  
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

лицензию на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации по следующим видам работ и (или) услуг:

  .
(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерен осуществлять индивидуальный предприниматель)  
Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя:  
  .

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

.
Адрес для корреспонденции:   .
  (почтовый адрес)  
Телефон (факс при наличии) с указанием кода города   .
Адрес электронной почты (при наличии):   .
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП):   ,
дата:   .
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):   ,
  .
(данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе)  

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:

.
Приложение: 1. Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала, согласно приложению N 1 к настоящему заявлению;
  2. Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений согласно приложению N 2 к настоящему заявлению;
  3. Сведения о наличии аттестованных по требованиям безопасности информации автоматизированных систем, находящихся в защищаемом помещении, предназначенных для хранения и обработки конфиденциальной информации, согласно приложению N 3 к настоящему заявлению;
  4. Описание технологического процесса обработки конфиденциальной информации в автоматизированных системах согласно приложению N 4 к настоящему заявлению;
  5. Перечень защищаемых в автоматизированной системе ресурсов согласно приложению N 5 к настоящему заявлению;
  6. Сведения об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности по технической защите конфиденциальной информации, согласно приложению N 6 к настоящему заявлению;
  7. Сведения о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по технической защите конфиденциальной информации, согласно приложению N 7 к настоящему заявлению;
  8. Иные сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79;
  9. Опись прилагаемых к заявлению документов на ___ л. согласно приложению N 8 к настоящему заявлению.
   
(подпись)   (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

М.П.

(при наличии печати)