Заявление о внесении изменений в реестр лицензий (для индивидуального предпринимателя)

(приложение N 4 к приказу ФСТЭК РФ от 12.01.2023 N 3)
Редакция от 12.01.2023 — Действует с 14.02.2023
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 14.02.2023) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСТЭК РФ от 12.01.2023 N 3

Приложение N 4
к приказу Федеральной службы
по техническому и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 3

Форма

  Федеральная служба
по техническому и экспортному контролю
    Старая Басманная ул., д. 17,
Москва, 105066
Исх. от __________ 20__ г.
N ____________________		    

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РЕЕСТР ЛИЦЕНЗИЙ (ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ)

Прошу внести изменения в реестр лицензий о лицензии на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации, регистрационный N _____, предоставленной ФСТЭК России "__" ______ 20__ г. ____

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

Основания внесения изменений в реестр лицензий (нужное подчеркнуть):

изменение места осуществления лицензируемого вида деятельности;

выполнение новых работ и (или) оказание новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

Виды работ и (или) услуг, выполняемых и (или) оказываемых при осуществлении лицензируемого вида деятельности:  
  .
(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)  
Виды работ и (или) услуг, которые предполагается выполнять и (или) оказывать при осуществлении лицензируемого вида деятельности:  
  .
(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)  
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:  
  .

Исключаемые места осуществления лицензируемого вида деятельности:

, дата прекращения   ;
  , дата прекращения   .
Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя:  
.
Адрес для корреспонденции:   .
  (почтовый адрес)  
Телефон (факс при наличии) с указанием кода города   .
Адрес электронной почты (при наличии):   .
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП):   ,
дата:   .
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):   ,
  .
(данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе)  

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:

.

Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:

.
(фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов)  
Приложение: 1. Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала, согласно приложению N 1 к настоящему заявлению (при выполнении новых работ и (или) оказании новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности);
  2. Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений согласно приложению N 2 к настоящему заявлению;
  3. Сведения о наличии аттестованных по требованиям безопасности информации автоматизированных систем, находящихся в защищаемом помещении, предназначенных для хранения и обработки конфиденциальной информации, согласно приложению N 3 к настоящему заявлению;
  4. Перечень защищаемых в автоматизированной системе ресурсов согласно приложению N 4 к настоящему заявлению;
  5. Сведения об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности по технической защите конфиденциальной информации, согласно приложению N 5 к настоящему заявлению;
  6. Сведения о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по технической защите конфиденциальной информации, согласно приложению N 6 к настоящему заявлению (при выполнении новых работ и (или) оказании новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности);
  7. Иные сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79;
  8. Опись прилагаемых к заявлению документов на _______ л. согласно приложению N 7 к настоящему заявлению.
   
(подпись)   (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
М.П.
(при наличии печати)