Приложение N 5
к приказу Федеральной службы
по техническому и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 3
Форма
Бланк организации
(для юридического лица) | | Федеральная служба
по техническому и экспортному контролю |
| | | Старая Басманная ул., д. 17,
Москва, 105066 |
Исх. от __________ 20__ г.
N ____________________ | | |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ТЕХНИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЕ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ (ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)
| |
| (полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, его организационно-правовая форма) |
| в лице | |
| | (руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица) |
просит прекратить действие лицензии на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации, регистрационный N ______, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г., в связи с намерением прекратить деятельность по технической защите конфиденциальной информации.
| Адрес в пределах места нахождения юридического лица: | |
| |
| Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: | |
| |
| | . |
| Адрес для корреспонденции: | | . |
| | (почтовый адрес юридического лица) | |
| Телефон (факс при наличии) с указанием кода города | | . |
| Адрес электронной почты (при наличии): | | . |
| Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): | | , |
| . |
| (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц) | |
| Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): | | , |
| | . |
| (данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе) | |
| | | | | |
| (руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица) | | (подпись) | | (инициалы, фамилия) |
М.П.
(при наличии печати) | |