Приложение N 6
к приказу Федеральной службы
по техническому и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 3
Форма
| | Федеральная служба
по техническому и экспортному контролю |
| | | Старая Басманная ул., д. 17,
Москва, 105066 |
Исх. от __________ 20__ г.
N ____________________ | | |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ТЕХНИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЕ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ (ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ)
| Я, | | , |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя) | |
прошу прекратить действие лицензии на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации, регистрационный N ____, предоставленной ФСТЭК России "__" _______ 20__ г., в связи с намерением прекратить деятельность по технической защите конфиденциальной информации.
| Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя: | | |
| | . |
| Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: | |
| |
| | . |
| Адрес для корреспонденции: | | . |
| | (почтовый адрес) | |
| Телефон (факс при наличии) с указанием кода города | | . |
| Адрес электронной почты (при наличии): | | . |
| Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): | | , |
| . |
| (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) | |
| Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): | | , |
| | . |
| (данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе) | |
| | | |
| (подпись) | | (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) |
М.П.
(при наличии печати) | |