Приложение N 4
к приказу Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации
от 7 июня 2023 г. N 1027
Форма
| Руководителю | |
| | | |
| | (должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗВРАТЕ СУММЫ ИЗЛИШНЕ ВЗЫСКАННЫХ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ, ПЕНЕЙ И ШТРАФОВ В ФОНД ПЕНСИОННОГО И СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
| Страхователь | |
| | |
| (полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица) |
| регистрационный номер в территориальном органе Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации | | , |
| ИНН | | , |
| КПП | | , |
| адрес в пределах места нахождения организации (обособленного подразделения) / адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица | | , |
в соответствии со статьей 26.13 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" просит произвести возврат сумм излишне взысканных страховых взносов, пеней и штрафов (нужное подчеркнуть) в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации в следующих размерах:
| Наименование показателя | Сумма (в рублях и копейках) |
| Страховые взносы | |
| Пени | |
| Штрафы | |
путем перечисления денежных средств на счет страхователя
| N | | в банке | |
| | | | (полное наименование банка) |
| ИНН | | КПП | | корреспондентский счет | |
| БИК | | ОКТМО | | | |
| N лицевого счета | | КБК | |
| |
| (наименование финансового органа) |
| | | | | | |
| (должность руководителя организации (обособленного подразделения)) | | (подпись) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | | (контактный телефон) |
| Главный бухгалтер (заполняется при наличии главного бухгалтера) | | | | | | |
| | | (подпись) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | | (контактный телефон) |
Место печати (при наличии) страхователя
| Законный или уполномоченный представитель страхователя | | | | | | |
| | | (подпись) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | | (дата) |
| Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность законного или уполномоченного представителя страхователя |
| |
| Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного или уполномоченного представителя страхователя |
| |