Приложение 2
к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств"
(в ред. Указаний ЦБ РФ от 06.04.2017 N 4347-У,
от 08.10.2019 N 5283-У, от 16.07.2020 N 5505-У,
от 15.07.2021 N 5859-У, от 24.12.2021 N 6038-У,
от 06.04.2023 N 6398-У)
(форма)
__________________________________________________________________
(наименование страховщика)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортного средства
1. Страхователь __________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия,
имя, отчество <*> физического лица)
__________________________________ _______________________________
(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица или
СНИЛС инвалида
(ребенка-инвалида), имеющего
медицинские показания для
приобретения транспортного
средства, в отношении которого
заключается договор обязательного
страхования, а также СНИЛС
законного представителя инвалида
(ребенка-инвалида), если он является
страхователем и (или) собственником
указанного транспортного средства)
____________________________________________ __________ __________
(свидетельство о регистрации юридического (серия) (номер)
лица либо документ, удостоверяющий
личность физического лица)
Адрес __________ ________________________________________________
(индекс) (государство, республика, край, область)
_________ __________________ ___________ _____ ________ __________
(район) (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Телефон __________________________________________________________
Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии
с Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об
обязательном страховании гражданской ответственности владельцев
транспортных средств" на срок действия с "__" _________ 20__ г.
по "__" ________ 20__ г.
2. Транспортное средство
Собственник ______________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество <*> физического лица)
_____________________________________ ____________________________
(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица или
СНИЛС инвалида
(ребенка-инвалида), имеющего
медицинские показания для
приобретения транспортного
средства, в отношении которого
заключается договор обязательного
страхования, а также СНИЛС
законного представителя инвалида
(ребенка-инвалида), если он является
страхователем и (или) собственником
указанного транспортного средства)
___________________________________________ __________ __________
(свидетельство о регистрации юридического (серия) (номер)
лица либо документ, удостоверяющий личность
физического лица)
Адрес __________ _________________________________________ _______
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
__________________ ___________________ _______ ________ __________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Марка, модель, категория транспортного средства __________________
Идентификационный номер транспортного средства ___________________
Год изготовления транспортного средства __________________________
Мощность двигателя транспортного средства ____________ ___________
(кВт) (л.с.)
Разрешенная максимальная масса, кг _______________________________
(для грузовых транспортных
средств)
Количество пассажирских мест _____________________________________
(для автобусов, троллейбусов
и трамваев)
Шасси (рама) N ________________________ Кузов (прицеп) N _________
Документ о регистрации транспортного средства ____________________
(паспорт транспортного
__________________________________________________________________
средства, свидетельство о регистрации транспортного средства,
паспорт самоходной машины или аналогичный документ)
_________ __________________ _________________
(серия) (номер) (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак _____________________________ Транспортное средство может быть использовано с прицепом:да,
4. Транспортное средство будет использоваться с _______________ 20__ г. по ______________ 20__ г. с _______________ 20__ г. по ______________ 20__ г. с _______________ 20__ г. по ______________ 20__ г.
Предыдущий договор обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств в отношении
указанного транспортного средства _______________________________,
(номер)
страховщик ______________________________________________________.
(наименование страховщика)
5. Иные сведения (в том числе информация об изменении
персональных данных (данных юридического лица) и данных о
водительских удостоверениях в течение последнего календарного года
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Страховой полис ________________________________ получил.
(номер)
Два бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.
В случае причинения вреда указанному в настоящем заявлении
транспортному средству прошу осуществить страховое возмещение
путем организации и оплаты восстановительного ремонта на одной из
следующих станций технического обслуживания:
Указание станции технического обслуживания не из предложенного страховщиком перечня возможно только в отношении легковых автомобилей, находящихся в собственности граждан и зарегистрированных в Российской Федерации, и при наличии согласия страховщика в письменной форме.
Страхователь ______________ (__________________________)
(подпись) (ф.и.о.)
"__" _______________ 20__ г.
(дата заполнения заявления)
Заполняется страховщиком/представителем страховщика
6. Страховая премия
7. Особые отметки ________________________________________________ __________________________________________________________________
Страховщик/представитель страховщика ________ (__________________)
(подпись) (ф.и.о.)
"__" __________________ 20__ г.
(дата заполнения заявления)
<*> Отчество указывается при наличии.