Приложение N 3
к Административному регламенту
(форма)
СВЕДЕНИЯ О ПОМЕЩЕНИЯХ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
N п/п | Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности | Характеристика помещения (назначение, площадь м2) | Право собственности (организация-собственник, реквизиты документа) | Аренда (реквизиты договора, дата окончания, реквизиты государственной регистрации договора) |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Должность руководителя | | / | | / |
| подпись | | фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| | | | |
М.П. (при наличии) | | | | |