Приложение N 12
к Административному регламенту
(форма)
Заявление
о предоставление лицензии на сервисное обслуживание
вооружения и военной техники
Сведения о лицензии, которую соискатель намерен получить:
лицензируемый вид деятельности: __________________________________
Контактные данные:
номер телефона (с указанием кода): _______________________________
адрес электронной почты (при наличии): ___________________________
код (при наличии): _______________________________________________
факс: ____________________________________________________________
Сведения о соискателе лицензии (лицензиате):
полное наименование организации: _________________________________
сокращенное наименование организации (при наличии): ______________
фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации: ___
__________________________________________________________________
индекс места нахождения организации: _____________________________
субъект Российской Федерации места нахождения организации: _______
__________________________________________________________________
наименование населенного пункта места нахождения организации: ____
__________________________________________________________________
улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок) места
нахождения организации: __________________________________________
__________________________________________________________________
корпус (владение, строение) места нахождения организации: ________
организационно-правовая форма организации: _______________________
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________________
основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ___________
общероссийский классификатор предприятий и организаций (ОКПО): ___
__________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления лицензируемого вида
деятельности:
субъект Российской Федерации: ____________________________________
населенный пункт: ________________________________________________
улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок): ______________
номер дома (строения, сооружения, здания, домовладения): _________
номер квартиры (помещения, офиса, комнаты): ______________________
данные, позволяющие идентифицировать место осуществления
лицензируемого вида деятельности (при отсутствии адреса):
__________________________________________________________________
кому и по какому адресу выслать ответ:
фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________
почтовый индекс: _________________________________________________
населенный пункт: ________________________________________________
улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок): ______________
номер дома (строения, сооружения, здания, домовладения): _________
номер квартиры (помещения, офиса, комнаты): ______________________
Способ получения результата услуги:
с использованием личного кабинета на Едином портале:
да, нет;
посредством заказного почтового отправления с уведомлением о
вручении:
да, нет;
на адрес электронной почты: да, нет;
Форма получения результата услуги:
выписка из реестра лицензий: да, нет;
Для взаимодействия с Лицензирующим органом _______________________
фамилия, имя, отчество
(при наличии),
контактные телефоны
Должность руководителя
организации ________________________________________________
М.П. (при наличии) должность, подпись, фамилия, имя, отчество
(при наличии)