Приложение N 14
к Административному регламенту
(форма) Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на сервисное обслуживание вооружения и военной техники Причины внесения изменений в реестр лицензий: Контактные данные: факс: ____________________________________________________________ адрес электронной почты (при наличии): ___________________________ номер телефона (с указанием кода): _______________________________ код (при наличии): _______________________________________________ Способ получения результата услуги: с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет; посредством заказного почтового отправления с уведомлением о вручении: да, нет; на адрес электронной почты: да, нет; Форма получения результата услуги: выписка из реестра лицензий: да, нет; Сведения о лицензиате: организационно-правовая форма организации: _______________________ полное наименование организации: _________________________________ сокращенное наименование организации (при наличии): ______________ фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации: ___ __________________________________________________________________ индекс места нахождения организации: _____________________________ субъект Российской Федерации места нахождения организации: _______ __________________________________________________________________ наименование населенного пункта места нахождения организации: ____ __________________________________________________________________ улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок) места нахождения организации: __________________________________________ корпус (владение, строение) места нахождения организации: ________ идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________________ основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ___________ общероссийский классификатор предприятий и организаций (ОКПО): ___ __________________________________________________________________ Сведения о выданных лицензиях: наименование лицензируемого вида деятельности ____________________ наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию: __________ номер лицензии: __________________________________________________ дата выдачи лицензии: __.__.____ г.; Для взаимодействия с Лицензирующим органом выделен _______________ фамилия, имя, отчество (при наличии), контактные телефоны Должность руководителя организации _____________________________________________ М.П. (при наличии) должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)