Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на сервисное обслуживание вооружения и военной техники

                                                           (форма)
 
                           Заявление
        о внесении изменений в реестр лицензий на сервисное
             обслуживание вооружения и военной техники
 
Причины внесения изменений в реестр лицензий:
Сведения о лицензиате:
организационно-правовая форма организации: _______________________
полное наименование организации: _________________________________
сокращенное наименование организации (при наличии): ______________
фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации: ___
__________________________________________________________________
индекс места нахождения организации: _____________________________
субъект Российской Федерации места нахождения организации: _______
__________________________________________________________________
наименование населенного пункта места нахождения организации: ____
__________________________________________________________________
улица   (проезд,   шоссе,   бульвар,   проспект,   переулок) места
нахождения организации: __________________________________________
корпус (владение, строение) места нахождения организации: ________
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________________
основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ___________
общероссийский классификатор предприятий и организаций (ОКПО): ___
__________________________________________________________________
контактные данные:
факс: ____________________________________________________________
адрес электронной почты (при наличии): ___________________________
номер телефона (с указанием кода): _______________________________
код (при наличии): _______________________________________________
Способ получения результата услуги:
с использованием личного кабинета на Едином портале:
да, нет;
посредством  заказного  почтового  отправления  с  уведомлением  о
вручении:
да, нет;
на адрес электронной почты: да, нет;
Форма получения результата услуги:
выписка из реестра лицензий: да, нет;
Сведения  о  юридическом  лице  (юридических  лицах)  которое(-ые)
участвует в слиянии или присоединении:
Организационно-правовая форма организации: _______________________
полное наименование организации: _________________________________
краткое наименование организации (при наличии): __________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации: ___
__________________________________________________________________
индекс места нахождения организации: _____________________________
субъект Российской Федерации места нахождения организации: _______
__________________________________________________________________
наименование населенного пункта места нахождения организации: ____
__________________________________________________________________
улица   (проезд,   шоссе,   бульвар,   проспект,   переулок) места
нахождения организации: __________________________________________
корпус (владение, строение) места нахождения организации: ________
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________________
основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ___________
общероссийский классификатор предприятий и организаций (ОКПО): ___
__________________________________________________________________
Адрес    (адреса)    места    (мест)    прекращения  осуществления
лицензируемого вида деятельности:
субъект Российской Федерации: ____________________________________
населенный пункт: ________________________________________________
улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок): ______________
номер дома (строения, сооружения, здания, домовладения): _________
номер квартиры (помещения, офиса, комнаты): ______________________
номер телефона (с указанием кода): _______________________________
данные,    позволяющие    идентифицировать    место  осуществления
лицензируемого вида деятельности (при отсутствии адреса): ________
__________________________________________________________________
Сведения о выданных лицензиях:
наименование лицензии: ___________________________________________
наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию: __________
причина переоформления лицензии: _________________________________
номер лицензии: __________________________________________________
дата выдачи лицензии: __.__.____ г.;
 
Для взаимодействия с Лицензирующим органом выделен _______________
                                            фамилия, имя, отчество
                                                   (при наличии),
                                               контактные телефоны
 
Должность руководителя
организации          _____________________________________________
М.П. (при наличии)     должность, подпись, фамилия, имя, отчество
                                    (при наличии)