Приложение N 17
к Административному регламенту
(форма) Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление деятельности по сервисному обслуживанию вооружения и военной техники Сведения о лицензии, которую соискатель намерен получить: Контактные данные: номер телефона (с указанием кода): _______________________________ код (при наличии): _______________________________________________ факс: ____________________________________________________________ адрес электронной почты (при наличии): ___________________________ для каких целей: цель получения сведений: _________________________________________ Кому и по какому адресу выслать ответ: фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________ почтовый индекс: _________________________________________________ населенный пункт: ________________________________________________ улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок): ______________ номер дома (строения, сооружения, здания, домовладения): _________ номер квартиры (помещения, офиса, комнаты): ______________________ Сведения о выданных лицензиях: номер лицензии: __________________________________________________ дата выдачи лицензии: __.__.____ г.; Способ получения результата услуги: с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет; посредством заказного почтового отправления с уведомлением о вручении: да, нет; на адрес электронной почты: да, нет; Форма получения результата услуги: выписка из реестра лицензий: да, нет; копия акта Лицензирующего органа о принятом решении: да, нет; Для взаимодействия с Лицензирующим органом выделен _______________ фамилия, имя, отчество (при наличии), контактные телефоны Должность руководителя организации ______________________________________________ М.П. (при наличии) должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)