Приложение N 19
к Административному регламенту
(форма)
Заявление (запрос)
о предоставлении сведений о конкретной лицензии
на осуществление деятельности по сервисному обслуживанию
вооружения и военной техники
Сведения о лицензии, которую соискатель намерен получить:
Контактные данные:
номер телефона (с указанием кода): _______________________________
код (при наличии): _______________________________________________
факс: ____________________________________________________________
адрес электронной почты (при наличии): ___________________________
Для каких целей:
цель получения сведений: _________________________________________
Кому и по какому адресу выслать ответ:
фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________
почтовый индекс: _________________________________________________
населенный пункт: ________________________________________________
улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок): ______________
номер дома (строения, сооружения, здания, домовладения): _________
номер квартиры (помещения, офиса, комнаты): ______________________
Сведения о выданных лицензиях:
номер лицензии: __________________________________________________
дата выдачи лицензии: __.__.____ г.;
Способ получения результата услуги:
с использованием личного кабинета на Едином портале:
да, нет;
посредством заказного почтового отправления с уведомлением о
вручении:
да, нет;
на адрес электронной почты: да, нет;
Форма получения результата услуги:
выписка из реестра лицензий: да, нет;
копия акта Лицензирующего органа о принятом решении:
да, нет;
Для взаимодействия с Лицензирующим органом выделен _______________
фамилия, имя, отчество
(при наличии),
контактные телефоны
Должность руководителя
организации _____________________________________________
М.П. (при наличии) должность, подпись, фамилия, имя, отчество
(при наличии)