Приложение N 21
к Административному регламенту
(форма)
Заявление
об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных
в результате предоставления государственной услуги
документах и (или) созданных реестровых записях
Адрес места нахождения организации:
почтовый индекс: _________________________________________________
субъект Российской Федерации: ____________________________________
населенный пункт: ________________________________________________
улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок): ______________
номер корпуса (владение, строение): ______________________________
номер квартиры (помещения, офиса, комнаты): ______________________
номер дома (строения, сооружения, здания, домовладения): _________
Прошу внести исправления в документы, выданные в результате
предоставления государственной услуги, и (или) созданные
реестровые записи, содержащие опечатки и (или) ошибки:
__________________________________________________________________
наименование документа, содержащего опечатку и (или) ошибку: _____
__________________________________________________________________
сведения о реестровой записи, содержащей опечатку и (или) ошибку:
__________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления лицензируемого вида
деятельности:
субъект Российской Федерации: ____________________________________
населенный пункт: ________________________________________________
улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок): ______________
номер дома (строения, сооружения, здания, домовладения): _________
номер квартиры (помещения, офиса, комнаты): ______________________
номер телефона (с указанием кода): _______________________________
данные, позволяющие идентифицировать место осуществления
лицензируемого вида деятельности (при отсутствии адреса):
__________________________________________________________________
Сведения о выданных лицензиях:
номер лицензии: __________________________________________________
наименование лицензии: ___________________________________________
дата выдачи лицензии: __.__.____ г.;
Сведения о соискателе лицензии (лицензиате):
организационно-правовая форма организации: _______________________
полное наименование организации: _________________________________
сокращенное наименование организации (при наличии): ______________
фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации: ___
__________________________________________________________________
индекс места нахождения организации: _____________________________
субъект Российской Федерации места нахождения организации: _______
__________________________________________________________________
наименование населенного пункта места нахождения организации: ____
__________________________________________________________________
улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок) места
нахождения организации:
__________________________________________________________________
корпус (владение, строение) места нахождения организации: ________
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________________
основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ___________
общероссийский классификатор предприятий и организаций (ОКПО): ___
__________________________________________________________________
Способ получения результата услуги:
с использованием личного кабинета на Едином портале:
да, нет;
посредством заказного почтового отправления с уведомлением о
вручении:
да, нет;
на адрес электронной почты: да, нет;
Форма получения результата услуги:
выписка из реестра лицензий: да, нет;
Для взаимодействия с Лицензирующим органом выделен _______________
фамилия, имя, отчество
(при наличии),
контактные телефоны
Должность руководителя
организации ______________________________________________
М.П. (при наличии) должность, подпись, фамилия, имя, отчество
(при наличии)