Форма 65

"Сведения о хронических вирусных гепатитах" (утв. приказом Росстата от 25.07.2023 N 354)
Редакция от 25.07.2023 — Действует с 01.01.2024
ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка предоставления первичных статистических данных или несвоевременное предоставление этих данных, либо предоставление недостоверных первичных статистических данных влечет ответственность, установленную Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях
 
 
 
 
 
 
 
Обязанность предоставления административных данных предусмотрена статьей 8 Федерального закона от 29 ноября 2007 г. N 282-ФЗ "Об официальном статистическом учете и системе государственной статистики в Российской Федерации"
СВЕДЕНИЯ О ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ
 
 за 20
 
 г.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Предоставляют:
Сроки предоставления
Форма N 65
юридические лица медицинские организации и подразделения медицинских организаций, оказывающие медицинскую помощь пациентам с хроническими вирусными гепатитами:
до 20 января
после отчетного периода
Приказ Росстата:
Об утверждении формы
от 25.07.2023 N 354
О внесении изменений (при наличии)
от __________ N ___
от __________ N ___
- органу местного самоуправления муниципального образования
(схема предоставления приведена в указаниях по заполнению формы);
 
органы местного самоуправления муниципального образования (схема предоставления приведена в указаниях по заполнению формы):
до 20 февраля
после отчетного периода
- органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья;
 
органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья:
до 5 марта
после отчетного периода
Годовая
- Министерству здравоохранения Российской Федерации
 
Наименование отчитывающейся организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Почтовый адрес
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код
формы
по ОКУД
Код
отчитывающейся организации по ОКПО
(для обособленного подразделения юридического лица - идентификационный номер)
 
 
1
2
3
4
0609391
 
 
 
1. Число заболеваний с впервые в жизни установленным диагнозом хронического вирусного гепатита
(1000)
Заболевания и пациенты
Пол
N строки
Код по МКБ-10
Число заболеваний с впервые в жизни установленным диагнозом
Всего
в том числе в возрасте
до 1 года
1 - 2 года
3 - 4 года
5 - 9 лет
10 - 14 лет
15 - 17 лет
18 - 24 года
25 - 34 года
35 - 44 года
45 - 49 лет
ж:
50 - 55 м:
50 - 60
старше трудосп. возр.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Зарегистрировано заболеваний хроническими вирусными гепатитами, всего (ед)
М
1
B18
Ж
2
в том числе:
М
3
B18.0
хронический вирусный гепатит B с дельта-агентом
Ж
4
хронический вирусный гепатит B без дельта-агента
М
5
B18.1
Ж
6
хронический вирусный гепатит C
М
7
B18.2
Ж
8
хронический вирусный гепатит E
М
9
B18.8
Ж
10
хронический вирусный гепатит неуточненный
М
11
B18.9
Ж
12
из стр. 1 и 2:
М
13
-
пациентов всего (чел)
Ж
14
из них (из стр. 13 и 14):
М
15
-
число пациентов с двумя и более заболеваниями
Ж
16
2. Заболеваемость хроническими вирусными гепатитами и диспансерное наблюдение
(2000)
Заболевания и пациенты
N строки
Код МКБ-10
Зарегистрировано и взято под диспансерное наблюдение в отчетном году
из заболеваний с впервые в жизни установленным диагнозом
(гр. 6)
Снято с диспансерного наблюдения в отчетном году
Состоит под диспансерным наблюдением на конец отчетного года
всего
из них (гр. 4):
состояло и взято под дисп. наблю-
дение
с впервые в жизни установ-
ленным диагнозом
переведено из других организаций
прибыло из других субъектов России
взято под диспансерное наблюдение
всего
из них:
всего
из них: детей в возрасте 0 - 17 лет
всего
детей в возрасте 0 - 17 лет
детей в возрасте 0 - 17 лет
переведено в другие организации
выбыло в другие субъекты России
умерло
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Зарегистрировано заболеваний хроническими вирусными гепатитами, всего (ед)
1
B18
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
хронический вирусный гепатит B с дельта-агентом
2
B18.0
хронический вирусный гепатит B без дельта-агента
3
B18.1
хронический вирусный гепатит C
4
B18.2
хронический вирусный гепатит E
5
B18.8
хронический вирусный гепатит неуточненный
6
B18.9
из стр. 1:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
число пациентов всего (чел)
7
-
из них (из стр. 7):
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
число пациентов с двумя и более заболеваниями
8
-
3. Обследование на хронические вирусные гепатиты
(3000)
Заболевания и пациенты
N строки
Код МКБ-10
Обследовано на наличие фиброза печени
Лабораторное подтверждение
всего
в том числе (из гр. 4) по стадиям:
HBsAg
ДНК
ВГВ
РНК
ВГД
РНК
ВГС
anti-HDV
IgG
anti-HDV
IgM
F0
F1
F2
F3
F4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Обследовано и подтверждено заболеваний хроническими вирусными гепатитами, всего (ед)
1
B18
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
хронический вирусный гепатит B с дельта-агентом
2
B18.0
хронический вирусный гепатит B без дельта-агента
3
B18.1
хронический вирусный гепатит C
4
B18.2
хронический вирусный гепатит E
5
B18.8
хронический вирусный гепатит неуточненный
6
B18.9
из стр. 1:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
у пациентов всего (чел)
7
-
из них (из стр. 7):
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
у пациентов с двумя и более заболеваниями
8
-
(3100) Генотипирование хронического вирусного гепатита C, человек
Всего генотипов 1
 
 , в том числе: генотип 1 2
 
 , генотип 2 3
 
 , генотип 3 4
 
 ,
генотип 4 5
 
 , генотип 5 6
 
 , генотип 6 7
 
 .
4. Противовирусное лечение пациентов с хроническими вирусными гепатитами, человек
(4000)
Схемы лечения
Число пациентов, получивших лечение
Исходы лечения (число пациентов)
всего
в том числе:
Лечение планово завершено
в том числе:
Лечение прервано
в том числе:
без опыта лечения хронических вирусных гепатитов
с опытом лечения хронических вирусных гепатитов
достижение устойчивого вирусологи-
ческого ответа (УВО)
рецидив
отсутствие вирусологи-
ческого ответа
частичный вирусологи-
ческий ответ
нежелательные явления
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
Хронический вирусный гепатит B
1.1
Схемы с использованием аналогов нуклеотидов/нуклеозидов
1.2
Схемы с использованием препаратов интерферона
2
Хронический вирусный гепатит B с дельта-агентом
2.1
Схемы с использованием ингибиторов проникновения ВГВ и ВГД в клетку
2.2
Схемы с использованием препаратов интерферона
3
Хронический вирусный гепатит C
3.1
Схемы с использованием только противовирусных препаратов прямого действия (ПППД)
3.2
Схемы с использованием интерферона
(4100) Вакцинация против вирусных гепатитов, человек
число пациентов с вирусным гепатитом A, получившим вакцинацию 1
 
 ,
число пациентов с вирусным гепатитом B, получившим вакцинацию 2
 
 .
Должностное лицо, ответственное за предоставление первичных статистических и (или) административных данных (лицо, уполномоченное предоставлять первичные статистические и (или) административные данные от имени юридического лица)
 
 
 
(должность)
 (Ф.И.О.) (подпись)
 
 E-mail:
 
 "
"
 
 20
 
 год
(номер контактного телефона)
 (дата составления документа)