Приложение N 2
к Методическим рекомендациям
о порядке участия представителей
отделений Социального фонда России
в расследовании несчастных случаев
и профессиональных заболеваний
Форма
| | |
| | | (наименование адресата, адрес) |
| | | |
| | | |
| | N | | | |
| (дата) | | | | |
СООБЩЕНИЕ ОБ УЧАСТИИ (НЕУЧАСТИИ) ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ОТДЕЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНОГО ФОНДА РОССИИ В РАССЛЕДОВАНИИ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ (ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ)
| |
| (наименование отделения Социального фонда России) |
| | (далее - страховщик) |
| сообщает, что принято решение об участии/неучастии (нужное оставить) представителя страховщика в расследовании несчастного случая на производстве (профессионального заболевания) с _________ |
| |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) потерпевшего, место работы) |
| | , |
| произошедшего | |
| |
| (дата, время, место несчастного случая, выявления профессионального заболевания) |
| | , |
| От имени страховщика в расследовании примет участие (указывается в случае принятия решения об участии в расследовании) |
| |
| |
| (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), серия и номер паспорта представителя |
| |
| страховщика, номер телефона) |
| Ранее уполномоченный на участие в расследовании представитель страховщика отозван по причине _________________________________________________________ (указывается в случае отзыва представителя страховщика) |
| | | | | |
| (должность) | | (подпись) | | (Ф.И.О.) |