Приложение N 1
к Методическим рекомендациям
о порядке участия представителей
отделений Социального фонда России
в расследовании несчастных случаев
и профессиональных заболеваний
Форма (рекомендуемая)
| | |
| | | (наименование адресата, адрес) |
| | | |
| | | |
| | N | | | |
| (дата) | | | | |
ИЗВЕЩЕНИЕ О ЛЕГКОМ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
| |
| (наименование организации) |
| Регистрационный номер страхователя | | |
| ОКВЭД на дату случая | | |
| |
| (фамилия, инициалы работодателя - физического лица) |
| |
| (контактный телефон работодателя (его представителя), факс, электронная почта) |
ИНФОРМАЦИЯ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ
| Дата происшествия | | Время происшествия | |
| | (дд.чч.гггг) | | (местное время, чч:мм) |
| Место происшествия | |
| |
КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
| |
| (выполнявшаяся работа, краткое описание места происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай) |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
ИНФОРМАЦИЯ О ПОСТРАДАВШЕМ
| |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
| Дата рождения | | Пол |  - мужской |
| | (чч.мм.гггг) | | |
| | | | - женский |
| |
| Профессия (должность) | |
| |
| Статус работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | | - работа по трудовому договору, заключенному со страхователем |
| - работа физического лица, осужденного к лишению свободы и привлекаемого к труду страхователем |
| - работа по гражданско-правовому договору, в соответствии с которым заказчик обязан уплачивать страховщику страховые взносы |
| СНИЛС | | Наступление временной нетрудоспособности | да/нет/сведения отсутствуют |
| | | | (нужное подчеркнуть) |
| Наличие заключения медицинской организации о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести (учетная форма N 315/у) | | - в наличии | |
| | N справки | |
| | дата справки | |
| - нет данных |
| Лицо, передавшее извещение о легком несчастном случае на производстве, |
| |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
| Должность | | Дата передачи | |
| | | (дд.мм.гггг) |
| Контактный номер телефона | | Время передачи | |
| | | (местное время, чч:мм) |
| | Подпись | |
| Лицо, принявшее извещение о несчастном случае, |
| |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
| Должность | | Дата получения | |
| | | (дд.мм.гггг) |
| | Время получения | |
| | | (местное время, чч:мм) |
| | Подпись | |