Приложение N 3
к Методическим рекомендациям
о порядке участия представителей
отделений Социального фонда России
в расследовании несчастных случаев
и профессиональных заболеваний
Форма
| УТВЕРЖДАЮ | | УТВЕРЖДАЮ |
| | | |
| (должность) | | (должность) |
| | / | | / | | | / | | / |
| (подпись) | | (фамилия, инициалы) | | | (подпись) | | (фамилия, инициалы) | |
| "__" _____________ 20__ г. | | "__" _____________ 20__ г. |
АКТ ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ ДОКУМЕНТОВ О РАССЛЕДОВАНИИ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ (ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ)
| Настоящий акт составлен в том, что: |
| |
| (наименование передающего отделения Социального фонда России) |
| передало, а | |
| | (наименование принимающего отделения Социального фонда России) |
| приняло следующие документы о расследовании несчастного случая на производстве (профессионального заболевания) с ___________________ |
| |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего, место работы (наименование страхователя, адрес)) |
| | , |
| произошедшего | |
| | : |
| (дата, время, место несчастного случая, выявления профессионального заболевания) | |
| N п/п | Наименование документа | Кол-во листов |
| | | |
| | | |
Акт составлен в двух экземплярах. Второй экземпляр акта после его подписания подлежит возврату в передающее отделение Фонда.
| | | |
| (должность работника, составившего акт) | | (должность работника, принявшего акт акт) |
| | / | | / | | | / | | / |
| (подпись) | | (фамилия, инициалы) | | | (подпись) | | (фамилия, инициалы) | |