УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 19 июня 2023 г. N 516н
Форма
| | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | (должность руководителя организации, полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации, индивидуального предпринимателя) |
| | от | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | (должность работника, наименование структурного подразделения организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) работника) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОПЛАЧИВАЕМЫХ ВЫХОДНЫХ ДНЕЙ ОДНОМУ ИЗ РОДИТЕЛЕЙ (ОПЕКУНУ, ПОПЕЧИТЕЛЮ) ДЛЯ УХОДА ЗА ДЕТЬМИ-ИНВАЛИДАМИ
В соответствии со статьей 262 Трудового кодекса Российской Федерации прошу предоставить мне (сделать отметку в соответствующем квадрате):
| дополнительные оплачиваемые выходные дни для ухода за ребенком- инвалидом в календарном месяце (календарных месяцах) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | дополнительные оплачиваемые выходные дни для ухода за ребенком- инвалидом подряд в пределах общего количества неиспользованных - дополнительных оплачиваемых выходных дней в текущем календарном году |
| |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (дата (даты) предоставления дополнительных оплачиваемых выходных дней) |
| в количестве | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | дней. |
| | | | | (общее число дополнительных оплачиваемых выходных дней, необходимых работнику для ухода за ребенком-инвалидом) | | |
| Сообщаю, что | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| (сведения, сообщаемые работником о втором родителе (опекуне, попечителе) ребенка-инвалида, в связи с которыми справка с места работы другого родителя (опекуна, попечителя) не требуется) |
Документы (копии документов), предусмотренные законодательством Российской Федерации для предоставления дополнительных оплачиваемых выходных дней для ухода за детьми-инвалидами, на ____ листах прилагаю.
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (дата заполнения заявления) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (подпись) |