Заявление о предоставлении государственной услуги по признанию образования и (или) квалификации, полученных в иностранном государстве

                         В Федеральную службу
                         по надзору в сфере образования и науки
                         от ______________________________________
                            (фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                    заявителя (полностью)
                         _________________________________________
                                    (адрес проживания)
                         _________________________________________
                         (номер телефона, адрес электронной почты)
                         _________________________________________
                          (реквизиты документа, удостоверяющего
                                  личность заявителя)
 
                             Заявление
 о предоставлении государственной услуги по признанию образования

   и (или) квалификации, полученных в иностранном государстве.
 
Прошу   принять   к   рассмотрению   для   признания  иностранного
образования и (или) иностранной квалификации документ:
_________________________________________________________________,
(полное  название  документа,  серия  и номер бланка (при наличии)
документа об образовании и (или) о квалификации
приложение на ____________________________________________ листах,
                    количество листов (при наличии)
выданный _________________________________________________________
                   (дата выдачи, наименование организации)
на территории
_________________________________________________________________,
(наименование  иностранного  государства,  на  территории которого
получено иностранное образование и (или) иностранная квалификация)
на имя __________________________________________________________.
            (фамилия, имя, отчество (при наличии) обладателя
        иностранного образования и (или) иностранной квалификации
Обладателем    указанного    иностранного    образования   и (или)
иностранной квалификации является
__________________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество (при наличии)
 
Заявляю  о  согласии  на  обработку  моих  персональных  данных  и
персональных  данных  доверителя (в случае представления интересов
законным  представителем  или  по  доверенности),  содержащихся  в
заявлении   и   прилагаемых   к   нему   документах,   в  порядке,
установленном    законодательством    Российской    Федерации    о
персональных данных <1>.
О     результатах     предоставления     государственной   услуги,
предусмотренных  частью  5  статьи  107  Федерального закона от 29
декабря  2012  г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации"
осведомлен(а).
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
4. _______________________________________________________________
5. _______________________________________________________________
Способ получения результата государственной услуги:
 
личный кабинет;
по адресу электронной почты.
 
Способ  возврата оригиналов документа об иностранном образовании и
(или) иностранной квалификации (выберите один из вариантов):
 
почтовым  отправлением  (за  счет  Рособрнадзора   в   пределах
Российской Федерации с уведомлением о вручении)
с использованием услуг курьерской почты (за счет заявителя)
при личном обращении.
 
Уведомление  заявителя  о принятии Рособрнадзором решения в рамках
предоставления   государственной   услуги,   о   продлении   срока
предоставления государственной услуги осуществляется в электронной
форме   по   адресу   электронной   почты,  указанному в настоящем
заявлении.
Оригиналы документов прошу направить по адресу (в случае, если Вы
указали способ получения результата - почтовым отправлением)
__________________________________________________________________
  (почтовый адрес с указанием индекса и фамилии, имени, отчества
                      (при наличии) получателя)
__________________________________________________________________
 
"__" __________ 20__ г. ___________________/______________________
                       (подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество
                                          (при наличии) заявителя)

<1>  Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных
данных".