Приложение N 5
к Административному регламенту,
утвержденному приказом Рособрнадзора
от 26.07.2023 N 1443
В Федеральную службу
по надзору в сфере образования и науки
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявителя (полностью)
_________________________________________
(адрес проживания)
_________________________________________
(номер телефона, адрес электронной почты)
_________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего
личность заявителя)
Заявление
о внесении сведений в Федеральный реестр сведений о признании
образования и (или) квалификации, полученным в иностранном
государстве, по ранее признанному образованию и (или)
квалификации, полученным в иностранном государстве.
Прошу внести сведения в федеральный реестр сведений о признании
образования и (или) квалификации, полученным в иностранном
государстве, по ранее выданному свидетельству о признании
иностранного образования и (или) иностранной квалификации
__________________________________________________________________
(регистрационный номер свидетельства о признании иностранного
образования и (или) иностранной квалификации) <*>
подтверждаемого документом об образовании ________________________
_________________________________________________________________,
(полное название документа, серия и номер бланка (при наличии)
выданным _________________________________________________________
(дата выдачи, наименование организации)
на территории ____________________________________________________
(наименование иностранного государства, на территории
которого получено иностранное образование и (или)
иностранная квалификация)
на имя ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) обладателя иностранного
образования и (или) иностранной квалификации - заполняется по
переводу документа об иностранном образовании и (или) иностранной
квалификации)
обладателем которого является ____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) - заполняется
по переводу документа, удостоверяющего личность
обладателя иностранного образования и (или)
иностранной квалификации)
Заявляю о согласии на обработку моих персональных данных и
персональных данных доверителя (в случае представления интересов
законным представителем или по доверенности), содержащихся в
заявлении и прилагаемых к нему документах, в порядке,
установленном законодательством Российской Федерации о
персональных данных <1>.
О результатах предоставления государственной услуги,
предусмотренных частью 5 статьи 107 Федерального закона от 29
декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации"
осведомлен(а).
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
4. _______________________________________________________________
5. _______________________________________________________________
Способ получения результата государственной услуги:
личный кабинет;
по адресу электронной почты.
Уведомление заявителя о принятии Рособрнадзором решения в рамках
предоставления государственной услуги осуществляется в электронной
форме по адресу электронной почты, указанному в настоящем
заявлении.
"__" __________ 20__ г. ___________________/______________________
(подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество
(при наличии) заявителя)
<1> Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных
данных".