Приложение N 16
к Правилам составления, подачи
и рассмотрения документов, являющихся
основанием для совершения юридически
значимых действий по государственной
регистрации изобретений
ФОРМА ХОДАТАЙСТВА О ВОЗВРАТЕ СРЕДСТВ, ПОСТУПИВШИХ В УПЛАТУ ПОШЛИНЫ, ИЛИ ИЗЛИШНЕ УПЛАЧЕННОЙ СУММЫ ПОШЛИНЫ (ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ЮРИДИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫХ ДЕЙСТВИЙ ПО ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ИЗОБРЕТЕНИЙ)
| ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ (заполняется Роспатентом) | ВХОДЯЩИЙ N (заполняется Роспатентом) | |||||||||||||||||
| В Федеральную службу по интеллектуальной собственности (Роспатент) Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация | ||||||||||||||||||
| ХОДАТАЙСТВО о возврате средств, поступивших в уплату пошлины, или излишне уплаченной суммы пошлины (при осуществлении юридически значимых действий по государственной регистрации изобретений) | ||||||||||||||||||
| Плательщик (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица или полное наименование юридического лица (согласно учредительному документу), адрес места жительства или адрес в пределах места нахождения с указанием названия страны и ее кода) | ||||||||||||||||||
| СНИЛС (при наличии) _____________________ | ИНН (при наличии) _________________ | |||||||||||||||||
| Дата рождения __________________ | ||||||||||||||||||
| Документ, удостоверяющий личность плательщика: серия ____________ N ____________ Кем выдан: ____________________________________________ Дата выдачи ___________ | ||||||||||||||||||
| Прошу перечислить мне излишне уплаченные мною средства в размере ___________ руб. по платежному документу от _________________ N _____________ на сумму ______ руб. | ||||||||||||||||||
| (указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, наименования места происхождения товара, географическое указание или краткое описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате пошлины) | ||||||||||||||||||
| Наименование юридически значимого действия, за которое была уплачена патентная пошлина | ||||||||||||||||||
| Средства прошу перечислить на мой лицевой счет N _______________________________ | ||||||||||||||||||
| Банк получателя | ||||||||||||||||||
| (полное наименование) | ||||||||||||||||||
| Адрес банка | ||||||||||||||||||
| Корреспондентский счет | ||||||||||||||||||
| БИК | ||||||||||||||||||
| ИНН | ||||||||||||||||||
| Расчетный счет | ||||||||||||||||||
| Получатель | ||||||||||||||||||
| Приложение: | Количество экземпляров | Количество листов в 1 экземпляре | ||||||||||||||||
| (предоставляется по инициативе плательщика) | ||||||||||||||||||
| (указать наименование документа) | ||||||||||||||||||
| Мне известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" <1> Роспатент и подведомственное ему федеральное государственное бюджетное учреждение "Федеральный институт промышленной собственности" (ФИПС) осуществляют обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. | ||||||||||||||||||
| Мне известно, что с информацией о состоянии делопроизводства по ходатайству, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет". | ||||||||||||||||||
| Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем ходатайстве. | ||||||||||||||||||
| Подпись | ||||||||||||||||||
| Подпись, фамилия, имя и отчество (при наличии) плательщика, дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись его руководителя или иного лица, уполномоченного на это в соответствии с законом и (или) учредительными документами, удостоверяется печатью (при ее наличии). | ||||||||||||||||||
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2013, N 14, ст. 1651.