Приложение N 2
к приказу Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации
от 15 августа 2023 г. N 1531
Форма
| В | |
| | (наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации) |
УВЕДОМЛЕНИЕ ОБ ОТЗЫВЕ УВЕДОМЛЕНИЯ О ЗАПРЕТЕ РАССМОТРЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА О ПЕРЕХОДЕ (ЗАЯВЛЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА О ДОСРОЧНОМ ПЕРЕХОДЕ), ПОДАННОГО ЛЮБЫМИ ИНЫМИ СПОСОБАМИ ПОДАЧИ, ОТЛИЧНЫМИ ОТ ПОДАЧИ ТАКИХ ЗАЯВЛЕНИЙ В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ОРГАН ФОНДА ПЕНСИОННОГО И СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЛИЧНО ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦОМ
 | - уведомление подается застрахованным лицом лично |
| - уведомление подается представителем застрахованного лица |
| (нужное отметить знаком X) |
| Я, | , |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица) | |
| | | | | | | | | | | | | |
| (число, месяц, год рождения) | | | |
| | | Пол: | мужской |
| | | | женский |
| | | | (нужное отметить знаком X) |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| (номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования) | |
| Сведения о представителе (если уведомление подается представителем застрахованного лица): | |
| | |
| | , |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица) | |
| | | | | | | | | | | | | |
| (число, месяц, год рождения) | | | |
| Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица | |
| | |
| (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) | |
| | |
| | . |
| | |
| Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица | |
| | |
| (наименование, номер и серия документа, когда и кем выдан, срок действия (заполняется в случае, если указанный срок предусмотрен документом, подтверждающим полномочия представителя застрахованного лица) | |
| | |
| | |
| | |
| | , |
| прошу аннулировать поданное мной уведомление о запрете рассмотрения заявления о переходе (заявления о досрочном переходе), поданного любыми иными способами подачи, отличными от подачи таких заявлений в территориальный орган Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации лично застрахованным лицом. | |
| | | | | | | | | | |
| (дата заполнения уведомления) | | (подпись застрахованного лица/представителя застрахованного лица) |
| | |
| | |
| Служебные отметки Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации | Место удостоверительной надписи |