Форма к варианту 4

"Заявление на предоставление государственной услуги "Организация исполнения федеральными государственными архивами запросов и обращений на получение архивных справок, архивных выписок и архивных копий, связанных с социальной защитой граждан, предусматривающей их пенсионное обеспечение, а также получение льгот и компенсаций в соответствии с законодательством Российской Федерации"" (приложение N 2 к Административному регламенту, утв. Приказом Росархива от 14.09.2023 N 93)
Редакция от 14.09.2023 — Действует с 27.10.2023
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 27.10.2023) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Росархива от 14.09.2023 N 93

Приложение N 2
к Административному регламенту,
утвержденному приказом
Федерального архивного агентства
от 14.09.2023 г. N 93

Форма
к варианту 4

Заявление
на предоставление государственной услуги "Организация исполнения федеральными государственными архивами запросов и обращений на получение архивных справок, архивных выписок и архивных копий, связанных с социальной защитой граждан, предусматривающей их пенсионное обеспечение, а также получение льгот и компенсаций в соответствии с законодательством Российской Федерации"

Прошу направить запрос для исполнения в федеральный государственный архив по месту предполагаемого хранения архивных документов с информацией о:

,
(трудовом стаже, заработной плате, переименовании организации работодателя, о награждении государственными и ведомственными наградами, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации для назначения льгот и компенсаций, о службе в вооруженных силах, участия в боевых действиях)  

или проинформировать о возможном месте хранения интересующих архивных документов.

Сведения о юридическом лице - заявителе:

полное наименование юридического лица:                                 ;                          
адрес юридического лица в пределах его места нахождения:                             ;                      
ИНН юридического лица:                           ;                                        
ОГРН:                         ;                                                  
фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица:                                 ;            
адрес электронной почты (при наличии):                                 .                          
Сведения об иностранном юридическом лице - заявителе:                                                
полное наименование иностранного юридического лица:                               ;                      
страна регистрации (инкорпорации):                               ;                              
регистрационный номер и дата регистрации:                             ;                              
номер телефона и адрес электронной почты (при наличии):                     ;                              
код иностранной организации:                       .                                          
                                                                               
Сведения о представителе заявителя:                                                        
фамилия, имя, отчество (при наличии):                                             ;                
документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:                                 .                
                                                                               
Сведения, необходимые для получения архивных справок, архивных выписок и архивных копий, связанных с социальной защитой граждан, предусматривающей их пенсионное обеспечение, а также получение льгот и компенсаций в соответствии с законодательством Российской Федерации:
фамилия, имя, отчество (при наличии):                                       ;                      
сведения о смене фамилии                               ;                                  
дата рождения:                 ;                                                      
полное наименование организации работодателя (или род войск, действительное наименование воинской части и условное наименование войсковой части, периода службы):  
                                ;                                              
ведомственная подчиненность организации (или воинской части):                     ;                            
местонахождение организации (или воинской части):                           ;                            
период работы (службы):                         ;                                          
должность (воинское звание):                       ;                                          
иные сведения                         .                                              
                                                                               
Форма ответа архива                                 .                                    
(архивная справка/ архивная выписка/ архивная копия. Выберете нужную позицию. По умолчанию - архивная справка)                        
                                                                               
Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.                                      
                                                                               
Приложение (при наличии):                                                                  
наименование документа (документов):                                             ;                
количество листов:                                                     ;                
перечень прилагаемых документов:                                             .                
                                                                               
Подпись и дата подачи заявления:                                                            
подпись заявителя:                                                     ;                
дата подписания: ____.___________.________ г.