Приложение N 4
к Положению о порядке выплаты
страховой пенсии лицам,
выезжающим (выехавшим)
на постоянное жительство
за пределы территории
Российской Федерации
(в ред. Постановлений Правительства РФ от 13.08.2016 N 793)
от 26.04.2019 N 504, от 24.01.2020 N 45, от 24.03.2023 N 471)
(форма)
Заполняется на русском языке,
кроме оговоренного
АКТ
О ЛИЧНОЙ ЯВКЕ ГРАЖДАНИНА (ЕГО ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ) В ЦЕЛЯХ
ПРОДОЛЖЕНИЯ ВЫПЛАТЫ ПЕНСИИ В СООТВЕТСТВУЮЩЕМ ПЕРИОДЕ, А ТАКЖЕ
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ФАКТ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
(ПРЕКРАЩЕНИЯ) РАБОТЫ И (ИЛИ) ИНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЗА ПРЕДЕЛАМИ
ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, В ПЕРИОД КОТОРОЙ ГРАЖДАНИН НЕ
ПОДЛЕЖИТ ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ПЕНСИОННОМУ СТРАХОВАНИЮ В СООТВЕТСТВИИ С
ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ "ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ ПЕНСИОННОМ СТРАХОВАНИИ В
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
от _______________________ г. N ______________
Мною, ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица,
_________________________________________________________________,
составившего настоящий акт)
составлен настоящий акт о том, что _______________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, страховой номер
индивидуального лицевого счета (СНИЛС) гражданина, в отношении
которого составляется акт)
__________________________________________________________________
(дата и время явки гражданина и составления настоящего акта) лично явился в ___________________________________________________ (наименование дипломатического представительства, __________________________________________________________________ консульского учреждения Российской Федерации либо органа, осуществляющего пенсионное обеспечение) в целях продолжения выплаты назначенной пенсии, а также представления документа, подтверждающего факт осуществления (прекращения) работы и (или) иной деятельности за пределами территории Российской Федерации, в период которой гражданин не подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации". Со слов гражданина (его законного представителя), получатель пенсии проживает по адресу ____________ __________________________________________________________________ (адрес места жительства за пределами Российской Федерации (заполняется на русском и иностранном языках) Выплата ему пенсии осуществляется ________________________________ (наименование органа, __________________________________________________________________ осуществляющего пенсионное обеспечение, и его место нахождения) Личность гражданина (его законного представителя) установлена на основании ________________________________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность) Реквизиты документа, удостоверяющего личность, серия _____________ номер дата выдачи ________________________________________________ кем выдан ________________________________________________________ срок действия ____________________________________________________ гражданство ______________________________________________________ В настоящее время гражданином работа и (или) иная деятельность за пределами территории Российской Федерации, в период которой он не подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации":осуществляется с ______________________________________________ (дата начала работы и (или) иной деятельности)
(дата) (подпись гражданина (его законного
представителя)
------------------------------------------------------------------
(линия отрыва)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Акт о личной явке в ______________________________________________
(наименование дипломатического представительства,
__________________________________________________________________
консульского учреждения Российской Федерации либо органа,
осуществляющего пенсионное обеспечение)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина (его законного представителя)
в целях продолжения выплаты назначенной пенсии, а также
представления документа, подтверждающего факт осуществления
(прекращения) работы и (или) иной деятельности за пределами
территории Российской Федерации, в период которой гражданин не
подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с
Федеральным законом "Об обязательном пенсионном страховании в
Российской Федерации", составлен _________________________________
(фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
должность должностного лица, составившего акт)
"__" ___________________ ____ г. N _____________
(дата)
Я,_______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина (его законного представителя)
извещен, что для продолжения выплаты пенсии необходимо по
истечении 12 месяцев с месяца составления настоящего акта и в
дальнейшем каждые 12 месяцев (последующий соответствующий период)
направить в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение
на территории Российской Федерации, документ,
подтверждающий факт нахождения гражданина в живых, выданный
нотариусом на территории Российской Федерации либо компетентным
органом (должностным лицом) иностранного государства, или лично
являться в дипломатическое представительство или консульское
учреждение Российской Федерации либо в Фонд пенсионного и
социального страхования Российской Федерации или орган,
осуществляющий пенсионное обеспечение
на территории Российской Федерации, и обязуюсь извещать
орган, осуществляющий выплату пенсии, о наступлении обстоятельств,
влекущих изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты.
_______________________________ _____________________________
(подпись должностного лица, (расшифровка подписи)
составившего акт и выдавшего
настоящую расписку)