Приложение N 1
к приказу Минэкономразвития России
от 9 октября 2023 г. N 706
Форма
| В | ||
| (полное наименование и адрес (в пределах места нахождения) органа или организации, назначивших страховую пенсию (с учетом фиксированной выплаты к страховой пенсии, повышений фиксированной выплаты к страховой пенсии), пенсию по государственному пенсионному обеспечению, накопительную пенсию, срочную пенсионную выплату или пенсию, назначенную в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-I "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их семей") | ||
| от | ||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | ||
| (сведения об адресе регистрации по месту жительства (пребывания), номере телефона (при наличии) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ СПРАВКИ, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕЙ, ЧТО НА ДАТУ ЕЕ ВЫДАЧИ ГРАЖДАНИН ЯВЛЯЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ СТРАХОВОЙ ПЕНСИИ (С УЧЕТОМ ФИКСИРОВАННОЙ ВЫПЛАТЫ К СТРАХОВОЙ ПЕНСИИ, ПОВЫШЕНИЙ ФИКСИРОВАННОЙ ВЫПЛАТЫ К СТРАХОВОЙ ПЕНСИИ), ПЕНСИИ ПО ГОСУДАРСТВЕННОМУ ПЕНСИОННОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ, НАКОПИТЕЛЬНОЙ ПЕНСИИ, СРОЧНОЙ ПЕНСИОННОЙ ВЫПЛАТЫ ИЛИ ПЕНСИИ, НАЗНАЧЕННОЙ В СООТВЕТСТВИИ С ЗАКОНОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 12 ФЕВРАЛЯ 1993 Г. N 4468-I "О ПЕНСИОННОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ЛИЦ, ПРОХОДИВШИХ ВОЕННУЮ СЛУЖБУ, СЛУЖБУ В ОРГАНАХ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ, ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПРОТИВОПОЖАРНОЙ СЛУЖБЕ, ОРГАНАХ ПО КОНТРОЛЮ ЗА ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, УЧРЕЖДЕНИЯХ И ОРГАНАХ УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ, ВОЙСКАХ НАЦИОНАЛЬНОЙ ГВАРДИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ОРГАНАХ ПРИНУДИТЕЛЬНОГО ИСПОЛНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, И ИХ СЕМЕЙ"
Прошу выдать справку, подтверждающую, что на дату ее выдачи:
является получателем страховой пенсии (с учетом фиксированной выплаты к страховой пенсии, повышений фиксированной выплаты к страховой пенсии), пенсии по государственному пенсионному обеспечению, накопительной пенсии, срочной пенсионной выплаты или пенсии, назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-I "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, их семей".
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.