"Заявление о выдаче справки, подтверждающей, что на дату ее выдачи гражданин является получателем ежемесячного пособия в связи с рождением и воспитанием ребенка в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 19 мая 1995 г. N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей""

(приложение N 2 к Приказу Минэкономразвития РФ от 09.10.2023 N 706)
Редакция от 09.10.2023 — Действует с 03.11.2023
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 03.11.2023) по истечении десяти дней после дня официального опубликования Приказа Минэкономразвития РФ от 09.10.2023 N 706, но не ранее вступления в силу Федерального закона от 04.08.2023 N 474-ФЗ (пункт 2 Приказа Минэкономразвития РФ от 09.10.2023 N 706)

Приложение N 2
к приказу Минэкономразвития России
от 9 октября 2023 г. N 706

Форма

В
  (Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации, его территориальный орган)
  от  
 
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
 
 
 
  (сведения об адресе регистрации по месту жительства (пребывания), номере телефона (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ СПРАВКИ, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕЙ, ЧТО НА ДАТУ ЕЕ ВЫДАЧИ ГРАЖДАНИН ЯВЛЯЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ В СВЯЗИ С РОЖДЕНИЕМ И ВОСПИТАНИЕМ РЕБЕНКА В СООТВЕТСТВИИ СО СТАТЬЕЙ 9 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 19 МАЯ 1995 Г. N 81-ФЗ "О ГОСУДАРСТВЕННЫХ ПОСОБИЯХ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ДЕТЕЙ"

Прошу выдать справку, подтверждающую, что на дату ее выдачи:

фамилия  
имя  
отчество (при наличии)  
дата рождения  
место рождения  
вид документа, удостоверяющего личность  
серия (при наличии) и номер документа, удостоверяющего личность  
идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)  
страховой номер индивидуального лицевого счета  
адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации (при наличии регистрации по месту жительства в пределах Российской Федерации)  

является получателем ежемесячного пособия в связи с рождением и воспитанием ребенка в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 19 мая 1995 г. N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей".

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.

   
(дата подачи (направления) заявления)   (подпись заявителя)