Форма заявления об отказе от получения ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) ребенка до достижения им возраста трех лет из средств материнского (семейного) капитала

(утв. Постановлением Правительства РФ от 01.02.2023 N 133)
Редакция от 12.08.2023 — Действует с 01.01.2024

УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 1 февраля 2023 г. N 133
(в ред. Постановления Правительства РФ от 12.08.2023 N 1327)

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ В СВЯЗИ С РОЖДЕНИЕМ (УСЫНОВЛЕНИЕМ) РЕБЕНКА ДО ДОСТИЖЕНИЯ ИМ ВОЗРАСТА ТРЕХ ЛЕТ ИЗ СРЕДСТВ МАТЕРИНСКОГО (СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА

Прошу прекратить выплату ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) ребенка до достижения им возраста трех лет из средств материнского (семейного) капитала.

1. Сведения о заявителе

Фамилия 
Имя 
Отчество (при наличии) 
СНИЛС 
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 
Дата рождения (дд.мм.гггг) 

2. Сведения о ребенке, на которого осуществлялась ежемесячная выплата в связи с рождением (усыновлением) ребенка до достижения им возраста трех лет из средств материнского (семейного) капитала

Фамилия 
Имя 
Отчество (при наличии) 
СНИЛС 
Дата рождения (дд.мм.гггг) 

3. Сведения о представителе заявителя <*>

Фамилия 
Имя 
Отчество (при наличии) 
СНИЛС 
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 
Сведения о документе, подтверждающем полномочие представителя заявителя (вид, дата выдачи, реквизиты) 

Дата "___" _____________ 20__ г.  
 (подпись заявителя (представителя заявителя)

<*> Заполняется в случае, если заявление подается уполномоченным представителем заявителя.