Форма АДВ-3

"Заявление о выдаче документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета" (приложение N 3 к Приказу СФР от 30.10.2023 N 2153)
Редакция от 30.10.2023 — Действует с 15.12.2023
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 15.12.2023) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа СФР от 30.10.2023 N 2153

Приложение N 3
к приказу Фонда пенсионного
и социального страхования
Российской Федерации
от 30 октября 2023 г. N 2153
Форма АДВ-3
Код по ОКУД
 
Заявление о выдаче документа, подтверждающего регистрацию в системе
индивидуального (персонифицированного) учета
Заполняется зарегистрированным лицом печатными буквами
Страховой номер индивидуального лицевого счета
 
 
 
 
 
-
 
 
 
-
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Данные, указанные в документе, подтверждающем регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета:
Фамилия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Имя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отчество (при наличии)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Пол
 (м/ж)
 
 
 
 
Дата рождения
 " " года
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Место рождения:
 
 
 
 
 населенный пункт
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 район
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 регион (область, край, республика, ...)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 страна
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Гражданство
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Адрес
постоянного
места жительства
 индекс адрес
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Адрес места
пребывания
 индекс адрес
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 (заполнять при отличии от адреса постоянного места жительства)
 
 
 
Телефоны
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 (домашний и/или рабочий)
 
 
 
Документ, удостоверяющий личность:
 
Вид документа
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 (указать название документа: паспорт, удостоверение личности или другие документы, удостоверяющие личность)
 
Серия, номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата выдачи
 " " года
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Кем выдан
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Реквизиты акта гражданского состояния о рождении:
 
 
 
Номер актовой записи о рождении
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата составления актовой записи о рождении
 " " года
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта о рождении
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата заполнения Подпись зарегистрированного лица (представителя)
" " года