Журнал сформированных справок (сведений) об оплате медицинских услуг для представления в налоговый орган

(Форма по КНД 1115139) (приложение N 1 к письму ФНС РФ от 06.12.2023 N БС-4-11/15314@)
Редакция от 06.12.2023 — Действует
Примечание:

Данная форма применяется с 01.01.2024

Приложение N 1
к письму ФНС России
от "__" _____ 2023 г. N ____
Форма по КНД 1115139 Код налогового органа1
Журнал сформированных справок (сведений) об оплате медицинских услуг для представления в налоговый орган
за
 
 год
Данные медицинской организации/индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность:
ИНН
КПП2
Наименование организации/Фамилия, имя, отчество3 индивидуального предпринимателя
N
п/п
Номер справки (сведения)
Номер коррек-
тировки
Налогоплательщик
Признак
Пациент5
Сумма расходов
Фамилия, имя, отчество3 выдавшего справку
Дата формирования
Статус6
Фамилия, имя, отчество3
ИНН4
Дата рождения
Код вида документа
Серия, номер
Дата выдачи
Фамилия, имя, отчество3
ИНН4
Дата рождения
Код вида документа
Серия, номер
Дата выдачи
По коду услуги 1
По коду услуги 2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
1 Указывается код налогового органа по месту нахождения организации (месту нахождения обособленного подразделения организации) либо по месту жительства индивидуального предпринимателя.
2 Указывается код причины постановки на учет, присвоенный налоговым органом по месту нахождения организации либо (месту нахождения обособленного подразделения организации).
3 Отчество указывается при наличии.
4 ИНН указывается при наличии.
5 Заполняется, если налогоплательщик не является пациентом (по графе 10 значение 0).
6 Указывается "Бумажный носитель" или имя файла в формате передачи данных в электронной форме в зависимости от способа формирования сведения.