Редакция от 08.11.2023 — Действует с 01.01.2024
Примечание:
Данная форма вступает в силу по истечении десяти дней после дня официального опубликования Приказа ФНС РФ от 08.11.2023 N ЕА-7-11/824@, но не ранее 01.01.2024 (пункт 2 Приказа ФНС РФ от 08.11.2023 N ЕА-7-11/824@)
 |
ИНН | Приложение
N 1 к приказу ФНС России от 08.11.2023 N ЕА-7-11/824@ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| КПП | Стр. | 0 |
0 |
1 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Форма по КНД 1151156 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Справка об оплате медицинских услуг для представления в налоговый орган |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Номер справки | Номер корректировки |
Отчетный
год |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Данные медицинской организации/индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование медицинской организации/фамилия, имя,
отчество1 индивидуального предпринимателя) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Данные физического лица (его супруга/супруги), оплатившего медицинские услуги (далее - налогоплательщик): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Фамилия | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Имя | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Отчество | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ИНН2 | Дата
рождения |
. | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сведения о документе, удостоверяющем личность: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Код вида документа |
Серия и
номер |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи |
. | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Налогоплательщик и пациент являются одним лицом |
0 -
нет 1 - да |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сумма расходов на оказанные медицинские услуги по коду услуги
"1" |
. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сумма расходов на оказанные медицинские услуги по коду услуги
"2" |
. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Достоверность и полноту сведений,
указанных в настоящей справке, подтверждаю: |
Зона QR-кода |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество1) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Подпись | Дата |
. | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Справка составлена на | страницах |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 Отчество указывается при наличии (относится ко всем листам документа). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2 ИНН указывается при наличии. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 |
ИНН | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| КПП | Стр. | 0 |
0 |
2 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Данные физического лица, которому оказаны медицинские услуги1: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Фамилия | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Имя | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Отчество | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ИНН2 | Дата
рождения |
. | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сведения о документе, удостоверяющем личность: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Код вида документа |
Серия и
номер |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи |
. | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 Данные заполняются, если налогоплательщик и пациент не являются одним лицом. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2 ИНН указывается при наличии. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (подпись) | (дата) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||