Форма ДСВ-1

"Заявление о добровольном вступлении в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию в целях уплаты дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию" (приложение N 1 к Приказу СФР от 17.11.2023 N 2282)
Редакция от 17.11.2023 — Действует с 01.01.2024
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 01.01.2024) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа СФР от 17.11.2023 N 2282

Приложение N 1
к приказу Фонда пенсионного
и социального страхования
Российской Федерации
от 17 ноября 2023 г. N 2282

Форма ДСВ-1

 
  (наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ДОБРОВОЛЬНОМ ВСТУПЛЕНИИ В ПРАВООТНОШЕНИЯ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ПЕНСИОННОМУ СТРАХОВАНИЮ В ЦЕЛЯХ УПЛАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА НАКОПИТЕЛЬНУЮ ПЕНСИЮ

Я,  
  фамилия
   
  имя
   
  отчество (при наличии)
    -       -                                                                
(страховой номер индивидуального лицевого счета)                                                    
Адрес места жительства:  
  (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома,
   
корпус, номер квартиры)

в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 29 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации" добровольно вступаю в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию в целях уплаты дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию.

                                                                             
(дата заполнения заявления)                                             (подпись)
Заполняется:
- нотариусом;
- должностным лицом консульского учреждения Российской Федерации;
- работником территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации;
- уполномоченным лицом многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг, с которым заключено соответствующее соглашение		   Удостоверительная надпись  
Заполняется работником территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации   Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений
"___"_________ _____ г. N ______		  
     
  (должность и подпись уполномоченного лица территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление)