Уведомление об исполнении работодателями и заказчиками работ (услуг) обязательств по выплате заработной платы (вознаграждения) иностранному гражданину (лицу без гражданства) - высококвалифицированному специалисту

(приложение N 5 к приказу МВД РФ от 30.07.2020 N 536)
Редакция от 22.11.2023 — Действует с 01.01.2024
Приложение N 5
к приказу МВД России
от 30.07.2020 N 536
(в ред. Приказа МВД РФ от 22.11.2023 N 887)
ФОРМА 1
УВЕДОМЛЕНИЕ
об исполнении работодателями и заказчиками работ (услуг)
обязательств по выплате заработной платы (вознаграждения)
иностранному гражданину (лицу без гражданства) -
высококвалифицированному специалисту
Настоящее уведомление представляется в:
(Центр по вопросам миграции Министерства внутренних дел Российской Федерации
или наименование территориального органа МВД России на региональном уровне)
1. Сведения о работодателе или заказчике работ (услуг)
(полное наименование юридического лица / филиала иностранного юридического лица /
представительства иностранного юридического лица)
 
(для юридических лиц - основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц, для филиалов или представительств иностранных юридических лиц - основной номер документа, подтверждающего факт аккредитации филиала или представительства иностранного юридического лица, кем и когда выдан)
(ИНН)
 
1 Пункт 13 статьи 13.2 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032; 2018, N 53, ст. 8454).
(Оборотная сторона)
(адрес места нахождения работодателя или заказчика работ (услуг):
индекс, субъект Российской Федерации, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, офис)
2. Сведения о высококвалифицированном специалисте:
2.1. Фамилия
2.2. Имя
2.3. Отчество (при наличии)
2.4. Гражданство
2.6. Дата рождения
Пол:
М
Ж
(число) (месяц)
(год)
2.7. Документ,
удостоверяющий личность:
(наименование)
Серия
N
Дата выдачи
(число) (месяц)
(год)
Кем выдан
3. Сведения о разрешении на работу:
3.1. Серия
N
3.2. Дата выдачи
 
(число) (месяц)
(год)
3.3. Срок действия
с
по
(число) (месяц)
(год)
 (число) (месяц)
(год)
3.4. Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности) по трудовому или гражданско-правовому договору:
3.5. Территория действия:
(субъект Российской Федерации)
4. Сведения о трудовом или гражданско-правовом договоре на выполнение работ (оказание услуг) с иностранным гражданином (лицом без гражданства):
4.1. Дата заключения
(число) (месяц)
(год)
4.2. Срок действия:
с
по
(число) (месяц)
(год)
 (число) (месяц)
(год)
4.3. Бессрочный:
5. Сведения об исполнении обязательств по выплате
заработной платы (вознаграждения)
(информация указывается помесячно):		 (Нужное отметить
X
или
V
)
5.1. За период:
с
по
(число) (месяц)
(год)
 (число) (месяц)
(год)
полностью
, в объеме
рублей
копеек
частично
, в объеме
рублей
копеек
не исполнено обязательств по выплате
заработной платы (вознаграждения)
в объеме
рублей
копеек
За период:
с
по
(число) (месяц)
(год)
 (число) (месяц)
(год)
полностью
, в объеме
рублей
копеек
частично
, в объеме
рублей
копеек
не исполнено обязательств по выплате заработной платы (вознаграждения)
в объеме
рублей
копеек
За период:
с
по
(число) (месяц)
(год)
 (число) (месяц)
(год)
полностью
, в объеме
рублей
копеек
частично
, в объеме
рублей
копеек
(Оборотная сторона)
не исполнено обязательств по выплате заработной платы (вознаграждения)
в объеме
рублей
копеек
5.2. Итого за период:
с
по
(число) (месяц)
(год)
 (число) (месяц)
(год)
в объеме
рублей
копеек
6. Об ответственности за сообщение ложных сведений в уведомлении или представление поддельных документов предупрежден. С обработкой, передачей и хранением персональных данных согласен. Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю:
(должность, подпись и фамилия, имя, отчество (при их наличии) лица, уполномоченного подписывать уведомление (для физического лица - подпись и фамилия, имя, отчество (при их наличии))
Место
для печати
(при наличии)
"
"
 
 20
 
 г.
Уведомление подано по доверенности N
 
 от "
"
 
 20
 
 г.
Паспортные данные лица, представляющего настоящее уведомление:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
 
Серия
 
 Номер
 
 Выдан "
 
 "
 
 
 г.
Кем выдан
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 (подпись лица, представляющего уведомление)