Приложение N 1
к Положению о порядке
рассмотрения вопросов гражданства
Российской Федерации
__________________________________________________
(наименование органа внутренних дел
Российской Федерации)
Регистрационный номер _______________________________
(заполняется должностным лицом)
М.П. <2> | Место
для
фотографии <1> |
ЗАЯВЛЕНИЕ <3>
I. Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на
основании статьи 15, 16, 17 или части 1 статьи 44 Федерального
закона от 28 апреля 2023 г. N 138-ФЗ "О гражданстве Российской
Федерации" (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
|
___________________
(подпись заявителя) |
Сведения о заявителе
--------------------
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________
(в случае изменения
__________________________________________________________________
фамилии, имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество,
__________________________________________________________________
причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения ____________________________
__________________________________________________________________
3. Пол ___________________________________________________________
(мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее
время (имели прежде) _____________________________________________
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
__________________________________________________________________
5. Состояли ли ранее в гражданстве СССР (Российской Федерации)
__________________________________________________________________
(если да, указать основание и дату
__________________________________________________________________
его прекращения, вид документа, подтверждающего эти сведения, его
__________________________________________________________________
серию, номер, кем и когда выдан)
6. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство
Российской Федерации
__________________________________________________________________
(если да, указать, когда и в какой орган, какое было
__________________________________________________________________
принято решение)
__________________________________________________________________
7. Национальность ________________________________________________
(указывается по усмотрению заявителя)
8. Вероисповедание _______________________________________________
(указывается по усмотрению заявителя)
|
___________________
(подпись заявителя) |
9. Образование и квалификация по профессии, специальности или
направлению подготовки ___________________________________________
(вид и номер документа
__________________________________________________________________
об образовании и (или) о квалификации, наименование
__________________________________________________________________
образовательной организации, выдавшей этот документ, ее
местонахождение, год окончания)
10. Ученая степень, ученое звание (при наличии) __________________
(номер диплома,
__________________________________________________________________
наименование выдавшей его организации, дата и место выдачи)
11. Семейное положение ___________________________________________
(женат (холост), замужем (не замужем),
__________________________________________________________________
разведен(а), серия, номер свидетельства о браке (разводе),
дата и место выдачи)
12. Члены семьи и близкие родственники (муж (жена), в том числе
бывшие, родители, дети, в том числе усыновленные (удочеренные),
братья, сестры)
Степень
родства | Фамилия,
имя,
отчество
(при наличии) | Год
и место
рождения | Гражданство
<4> | Государство
проживания
и адрес | Место
работы,
учебы |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
13. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших
дате подачи заявления (включая учебу в образовательных
организациях, военную службу) <5>
Дата | Должность с указанием
наименования организации | Адрес организации |
приема | увольнения |
| | | |
| | | |
| | | |
|
___________________
(подпись заявителя) |
14. Источник средств к существованию (указать все виды доходов за
период проживания в Российской Федерации) <6> ____________________
__________________________________________________________________
15. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)
__________________________________________________________________
16. Владеете ли русским языком ___________________________________
(документ, подтверждающий владение
__________________________________________________________________
русским языком, его номер, дата и место выдачи)
17. Отношение к воинской обязанности, наличие военно-учетной
специальности ____________________________________________________
(военнообязанный (невоеннообязанный), не призваны ли
__________________________________________________________________
на военную службу (альтернативную гражданскую службу) иностранного
__________________________________________________________________
государства на дату подачи заявления, военно-учетная
специальность, воинское звание)
18. Проживали ли ранее в Российской Федерации (РСФСР) ____________
(если да, указать,
__________________________________________________________________
с какого времени, в том числе непрерывно, адрес проживания, вид
__________________________________________________________________
документа, подтверждающего эти сведения, его номер, кем и когда
выдан)
19. Выезд за пределы Российской Федерации, въезд в Российскую
Федерацию в период постоянного проживания
Выезд | Въезд |
Государство
въезда | Цель
поездки | Дата | Место
пересечения
границы и
вид транспорта | Государство
выезда | Дата | Место
пересечения
границы и
вид транспорта |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
|
___________________
(подпись заявителя) |
20. Пребывание в Российской Федерации, подтвержденное документом с
отметкой о регистрации по месту пребывания, либо фактическое
проживание в Российской Федерации без регистрации по месту
жительства или по месту пребывания <7>
__________________________________________________________________
(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия) в Российскую
__________________________________________________________________
Федерацию, сведения о нахождении (обстоятельства нахождения)
__________________________________________________________________
на территории Российской Федерации до даты подачи заявления)
21. Наличие особого статуса проживания в Российской Федерации
(признание беженцем, предоставление убежища, участие в
Государственной программе по оказанию содействия добровольному
переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих
за рубежом) ______________________________________________________
(вид документа, его номер,
__________________________________________________________________
кем и когда выдан)
22. Выдворялись ли за пределы Российской Федерации за последние
пять лет, предшествовавших дате подачи заявления _________________
(если да,
__________________________________________________________________
указать причину выдворения)
23. Состоите (состояли) ли на военной службе, службе в органах
безопасности или в правоохранительных органах иностранного
государства ______________________________________________________
(если да,
__________________________________________________________________
указать, где, в какой период, последние должность, звание, чин)
24. Участвовали ли в военных конфликтах _______________________
(если да, указать, где, когда,
__________________________________________________________________
в составе вооруженных сил (воинских формирований) какого
__________________________________________________________________
государства или какой международной организации)
|
___________________
(подпись заявителя) |
25. Привлекались ли к уголовной ответственности <8> ______________
(если да, указать,
__________________________________________________________________
где, когда, по каким статьям уголовного законодательства какого
__________________________________________________________________
государства, в случае осуждения указать меру наказания и приложить
копию приговора)
26. Преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами
иностранного государства за совершение преступления ______________
(если да, указать,
__________________________________________________________________
где, когда, по каким статьям уголовного
__________________________________________________________________
законодательства какого государства)
27. Адрес места жительства или места пребывания, адрес электронной
почты (указывается по желанию), номер телефона ___________________
__________________________________________________________________
28. Адрес места фактического проживания на дату подачи заявления
<9> ______________________________________________________________
__________________________________________________________________
29. Документ, удостоверяющий личность ____________________________
(при наличии указать вид
__________________________________________________________________
документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии
__________________________________________________________________
документа в связи с его изъятием указать, кем и когда был изъят)
II. Одновременно со мной прошу принять в гражданство
Российской Федерации <10>:
- моего ребенка;
- моего усыновленного (удочеренного) ребенка;
|
___________________
(подпись заявителя) |
- ребенка, над которым установлена моя опека (попечительство);
- недееспособное лицо, над которым установлена моя опека.
- Мой ребенок, в том числе усыновленный (удочеренный), не
меняет своего гражданства.
Положения статьи 8 Федерального закона
от 28 апреля 2023 г. N 138-ФЗ "О гражданстве
Российской Федерации" мне разъяснены
и понятны. | Подпись заявителя |
|
Сведения о ребенке или недееспособном лице
------------------------------------------
30. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________
(в случае изменения фамилии,
__________________________________________________________________
имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество,
причину и дату изменения)
31. Число, месяц, год и место рождения ___________________________
__________________________________________________________________
32. Пол __________________________________________________________
(мужской, женский)
33. Наличие гражданства иностранного государства _________________
(какое, когда
__________________________________________________________________
и на каком основании приобретено, вид документа, его номер,
дата и место выдачи)
34. Место жительства _____________________________________________
(государство, адрес)
__________________________________________________________________
|
___________________
(подпись заявителя) |
35. Свидетельство о рождении _____________________________________
(серия, номер (при их наличии),
__________________________________________________________________
кем и когда выдано)
36. Документ, удостоверяющий личность ребенка (при наличии),
недееспособного лица _____________________________________________
(вид документа, его серия, номер (при их наличии),
__________________________________________________________________
кем и когда выдан)
37. Свидетельство об усыновлении (удочерении) <11>, документы об
установлении опеки (попечительства) ______________________________
(вид документа, его номер,
__________________________________________________________________
кем и когда выдан)
Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка <12>
-----------------------------------------------------
38. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________
__________________________________________________________________
39. Число, месяц, год и место рождения ___________________________
__________________________________________________________________
40. Гражданство __________________________________________________
41. Место жительства _____________________________________________
(государство, адрес)
__________________________________________________________________
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
|
___________________
(подпись заявителя) |
В случае приема меня в гражданство Российской Федерации
обязуюсь быть верным(ой) России, добросовестно выполнять свой
гражданский долг, соблюдать Конституцию Российской Федерации
и законодательство Российской Федерации, в том числе нести
обязанности гражданина Российской Федерации.
___________________
(подпись заявителя) |
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 25 и частью 8
статьи 37 Федерального закона от 28 апреля 2023 г. N 138-ФЗ "О
гражданстве Российской Федерации" приобретенное мной гражданство
Российской Федерации подлежит прекращению, в случае если решение о
приеме меня в гражданство Российской Федерации принято на
основании поддельных, подложных или недействительных документов
либо заведомо ложных сведений, а решение о приеме меня в
гражданство Российской Федерации будет являться недействительным в
случае непринесения мной Присяги гражданина Российской Федерации в
течение одного года со дня его принятия.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в
заявлении, в целях его рассмотрения в соответствии с Федеральным
законом от 28 апреля 2023 г. N 138-ФЗ "О гражданстве Российской
Федерации".
Подлинность представленных документов и достоверность
изложенных сведений подтверждаю.
_______________________
(дата подачи заявления) |
___________________
(подпись заявителя) |
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов
проверил. Заявление подписано в моем присутствии, подлинность
подписи заявителя удостоверяю <13>.
_______________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица,
_______________________________________________________________
принявшего документы)
___________ __________________________
(дата) (подпись должностного лица)
М.П. <14>
Заявление принято к рассмотрению ______ на основании __________
(дата) (статья,
часть,
пункт)
Федерального закона от 28 апреля 2023 г. N 138-ФЗ "О гражданстве
Российской Федерации".
Руководитель, должностное лицо,
исполняющее его обязанности,
заместитель руководителя _______________________________________
(наименование органа внутренних дел
Российской Федерации)
____________________ _________ _________________________________
(специальное звание, (подпись) (фамилия, инициалы)
классный чин)
М.П. <15>
|
Примечания:
1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 см.
2. Проставляется гербовая печать Министерства внутренних дел
Российской Федерации (МВД России) или его территориального органа.
3. Заявление заполняется от руки или с использованием электронных
средств, без сокращений, аббревиатур (кроме общепринятых),
исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть
исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть
разборчивым. Если обстоятельства, необходимые для ответа на
вопрос, отсутствуют, в соответствующей графе проставляется слово
"нет" либо соответствующий раздел не заполняется.
4. В случае наличия гражданства нескольких государств указываются
все.
5. Наименования организаций указываются так, как они назывались в
период работы в них заявителя. Если заявитель является
индивидуальным предпринимателем, указывается основной
государственный регистрационный номер индивидуального
предпринимателя. В случае прохождения военной службы указываются
должность, номер и местонахождение воинской части (учреждения).
6. Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер
пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано
либо реквизиты справки территориального органа Фонда пенсионного и
социального страхования Российской Федерации о назначении пенсии.
7. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на
основании пункта 1 части 1, частей 4, 7, 8 статьи 16, части 1
статьи 44 Федерального закона от 28 апреля 2023 г. N 138-ФЗ "О
гражданстве Российской Федерации".
8. Указываются неснятые и непогашенные судимости.
9. Заполняется, в случае если адрес места фактического проживания
отличается от адреса места жительства или места пребывания.
10. Если ребенок следует гражданству одного из родителей
(усыновителей) или единственного родителя (усыновителя) либо
родители (усыновители) одновременно обращаются по вопросу
приобретения гражданства Российской Федерации, заявление о приеме
в гражданство Российской Федерации ребенка оформляется на бланке
заявления одного из родителей (усыновителей). Если гражданство
ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в
соответствующей графе.
11. Сведения указываются в случае усыновления (удочерения) ребенка
и отсутствия в свидетельстве о рождении ребенка сведений об
усыновителях в качестве его родителей.
12. Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка не
заполняются заявителем, являющимся единственным родителем
(усыновителем).
13. В случае подачи заявления через другое лицо подлинность
подписи заявителя свидетельствуется нотариально в соответствии с
законодательством Российской Федерации. В случае направления
военнослужащим заявления по почте подлинность подписи заявителя
удостоверяется командиром воинской части и печатью воинской части.
14. Проставляется печать МВД России или его территориального
органа, либо уполномоченного МВД России федерального
государственного унитарного предприятия, находящегося в его
ведении, либо организации, уполномоченной субъектом Российской
Федерации - г. Москвой.
15. Проставляется гербовая печать МВД России или его
территориального органа.