Приложение N 4
к Положению о порядке
рассмотрения вопросов гражданства
Российской Федерации
__________________________________________________ (наименование органа внутренних дел Российской Федерации) Регистрационный номер _______________________________ (заполняется должностным лицом)
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Сведения о заявителе -------------------- 1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________ (в случае изменения __________________________________________________________________ фамилии, имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество, __________________________________________________________________ причину и дату изменения) 2. Число, месяц, год и место рождения ____________________________ __________________________________________________________________ 3. Пол ___________________________________________________________ (мужской, женский) 4. Семейное положение ____________________________________________ (женат (холост), замужем (не замужем), __________________________________________________________________ разведен(а), серия, номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи) 5. Национальность ________________________________________________ (указывается по усмотрению заявителя) 6. Вероисповедание _______________________________________________ (указывается по усмотрению заявителя) 7. Наличие гражданства иностранного государства или гарантий его приобретения _____________________________________________________ (при наличии гражданства указать, какое, когда и на каком __________________________________________________________________ основании приобретено, вид документа, его номер, дату и место выдачи; __________________________________________________________________
при отсутствии - подтверждение гарантии его приобретения)
8. Образование и квалификация по профессии, специальности или
направлению подготовки ___________________________________________
(вид и номер документа
__________________________________________________________________
об образовании и (или) о квалификации, наименование
__________________________________________________________________
образовательной организации, выдавшей этот документ, ее
местонахождение, год окончания)
9. Ученая степень, ученое звание (при наличии) ___________________ (номер диплома, __________________________________________________________________
наименование выдавшей его организации, дата и место выдачи) 10. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате подачи заявления (включая учебу в образовательных организациях, военную службу) <4>
11. Имеете ли невыполненное обязательство по уплате пошлин, налогов, сборов или штрафов, установленное в соответствии с законодательством Российской Федерации ___________________________ (да, нет) 12. Наличие возбужденного в отношении Вас исполнительного производства _____________________________________________________ (да, нет) 13. Отношение к воинской обязанности, наличие военно-учетной специальности ____________________________________________________ (военнообязанный (невоеннообязанный), если проходили военную службу, __________________________________________________________________ указать, где, когда, род войск, военно-учетную специальность, __________________________________________________________________ воинское звание) 14. Отношение к государственной тайне ____________________________ (если были допущены, указать, __________________________________________________________________ когда, каким государственным органом или организацией, форму допуска) 15. Привлекались ли компетентными органами Российской Федерации в качестве обвиняемого по уголовному делу __________________________ (да, нет)
16. Имеется ли в отношении Вас вступивший в законную силу и подлежащий исполнению обвинительный приговор суда ________________ (да, нет) 17. Адрес места жительства, адрес электронной почты (указывается по желанию), номер телефона ______________________________________ __________________________________________________________________ 18. Документ, удостоверяющий личность и гражданство Российской Федерации ________________________________________________________ (вид документа, его серия, номер, __________________________________________________________________ кем и когда выдан)
II. Одновременно со мной прошу разрешить выход из гражданства Российской Федерации <5>:- моему ребенку;
Положения статьи 8 Федерального закона от 28 апреля 2023 г. N 138-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации" мне разъяснены и понятны. | Подпись заявителя |
Сведения о ребенке ------------------ 19. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________ (в случае изменения фамилии, __________________________________________________________________ имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество, причину и дату изменения) 20. Число, месяц, год и место рождения ___________________________ __________________________________________________________________ 21. Пол __________________________________________________________ (мужской, женский) 22. Наличие гражданства иностранного государства _________________ (какое, когда __________________________________________________________________
и на каком основании приобретено, вид документа, его номер,
дата и место выдачи)
23. Место жительства _____________________________________________
(государство, адрес)
__________________________________________________________________
24. Свидетельство о рождении _____________________________________
(серия, номер (при их наличии),
__________________________________________________________________
кем и когда выдано)
25. Документ, удостоверяющий личность ребенка (при наличии)
__________________________________________________________________
(вид документа, его серия, номер, кем и когда выдан)
26. Свидетельство об усыновлении (удочерении) <6>, документы об
установлении опеки (попечительства) ______________________________
(вид документа, его номер,
__________________________________________________________________
кем и когда выдан)
Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка <7> ---------------------------------------------------- 27. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________ __________________________________________________________________ 28. Число, месяц, год и место рождения ___________________________ __________________________________________________________________ 29. Гражданство __________________________________________________ 30. Место жительства _____________________________________________ (государство, адрес) __________________________________________________________________
Вместе с заявлением представляю следующие документы: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Я предупрежден(а), что представление поддельных, подложных или недействительных документов либо сообщение заведомо ложных сведений влечет за собой отклонение заявления и привлечение к ответственности, установленной законодательством Российской Федерации.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении, в целях его рассмотрения в соответствии с Федеральным законом от 28 апреля 2023 г. N 138-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации".
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил. Заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю <8>. _______________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы должностного лица, _______________________________________________________________ принявшего документы) ___________ __________________________ (дата) (подпись должностного лица) М.П. <9> Заявление принято к рассмотрению ______ на основании __________ (дата) (статья, часть, пункт) Федерального закона от 28 апреля 2023 г. N 138-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации". Руководитель, должностное лицо, исполняющее его обязанности, заместитель руководителя _______________________________________ (наименование органа внутренних дел Российской Федерации) ____________________ _________ _________________________________ (специальное звание, (подпись) (фамилия, инициалы) классный чин) М.П. <10> |
1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 см. 2. Проставляется гербовая печать Министерства внутренних дел Российской Федерации (МВД России) или его территориального органа. 3. Заявление заполняется от руки или с использованием электронных средств, без сокращений, аббревиатур (кроме общепринятых), исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. Если обстоятельства, необходимые для ответа на вопрос, отсутствуют, в соответствующей графе проставляется слово "нет" либо соответствующий раздел не заполняется. 4. Наименования организаций указываются так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является индивидуальным предпринимателем, указывается основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя. В случае прохождения военной службы указываются должность, номер и местонахождение воинской части (учреждения). 5. Если родители (усыновители) одновременно обращаются по вопросу выхода из гражданства Российской Федерации либо если с заявлением о выходе из гражданства Российской Федерации обращается единственный родитель (усыновитель), заявление о выходе из гражданства Российской Федерации ребенка оформляется на бланке заявления одного из родителей (усыновителей) либо единственного родителя (усыновителя). Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в соответствующей графе. 6. Сведения указываются в случае усыновления (удочерения) ребенка и отсутствия в свидетельстве о рождении ребенка сведений об усыновителях в качестве его родителей. 7. Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка не заполняются заявителем, являющимся единственным родителем (усыновителем) либо опекуном или попечителем ребенка. 8. В случае подачи заявления через другое лицо подлинность подписи заявителя свидетельствуется нотариально в соответствии с законодательством Российской Федерации. 9. Проставляется печать МВД России или его территориального органа, либо уполномоченного МВД России федерального государственного унитарного предприятия, находящегося в его ведении, либо организации, уполномоченной субъектом Российской Федерации - г. Москвой. 10. Проставляется гербовая печать МВД России или его территориального органа.