Приложение N 4
к Положению о порядке
рассмотрения вопросов гражданства
Российской Федерации
__________________________________________________
(наименование органа внутренних дел
Российской Федерации)
Регистрационный номер _______________________________
(заполняется должностным лицом)
М.П. <2> | Место
для
фотографии <1> |
ЗАЯВЛЕНИЕ <3>
I. Прошу разрешить мне выход из гражданства Российской
Федерации.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
|
___________________
(подпись заявителя) |
Сведения о заявителе
--------------------
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________
(в случае изменения
__________________________________________________________________
фамилии, имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество,
__________________________________________________________________
причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения ____________________________
__________________________________________________________________
3. Пол ___________________________________________________________
(мужской, женский)
4. Семейное положение ____________________________________________
(женат (холост), замужем (не замужем),
__________________________________________________________________
разведен(а), серия, номер свидетельства о браке (разводе), дата
и место выдачи)
5. Национальность ________________________________________________
(указывается по усмотрению заявителя)
6. Вероисповедание _______________________________________________
(указывается по усмотрению заявителя)
7. Наличие гражданства иностранного государства или гарантий его
приобретения _____________________________________________________
(при наличии гражданства указать, какое, когда и на каком
__________________________________________________________________
основании приобретено, вид документа, его номер, дату и место
выдачи;
__________________________________________________________________
при отсутствии - подтверждение гарантии его приобретения)
8. Образование и квалификация по профессии, специальности или
направлению подготовки ___________________________________________
(вид и номер документа
__________________________________________________________________
об образовании и (или) о квалификации, наименование
__________________________________________________________________
образовательной организации, выдавшей этот документ, ее
местонахождение, год окончания)
|
___________________
(подпись заявителя) |
9. Ученая степень, ученое звание (при наличии) ___________________
(номер диплома,
__________________________________________________________________
наименование выдавшей его организации, дата и место выдачи)
10. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших
дате подачи заявления (включая учебу в образовательных
организациях, военную службу) <4>
Дата | Должность с указанием
наименования организации | Адрес организации |
приема | увольнения |
| | | |
| | | |
| | | |
11. Имеете ли невыполненное обязательство по уплате пошлин,
налогов, сборов или штрафов, установленное в соответствии с
законодательством Российской Федерации ___________________________
(да, нет)
12. Наличие возбужденного в отношении Вас исполнительного
производства _____________________________________________________
(да, нет)
13. Отношение к воинской обязанности, наличие военно-учетной
специальности ____________________________________________________
(военнообязанный (невоеннообязанный), если проходили военную
службу,
__________________________________________________________________
указать, где, когда, род войск, военно-учетную специальность,
__________________________________________________________________
воинское звание)
14. Отношение к государственной тайне ____________________________
(если были допущены, указать,
__________________________________________________________________
когда, каким государственным органом или организацией, форму
допуска)
15. Привлекались ли компетентными органами Российской Федерации в
качестве обвиняемого по уголовному делу __________________________
(да, нет)
|
___________________
(подпись заявителя) |
16. Имеется ли в отношении Вас вступивший в законную силу и
подлежащий исполнению обвинительный приговор суда ________________
(да, нет)
17. Адрес места жительства, адрес электронной почты (указывается
по желанию), номер телефона ______________________________________
__________________________________________________________________
18. Документ, удостоверяющий личность и гражданство Российской
Федерации ________________________________________________________
(вид документа, его серия, номер,
__________________________________________________________________
кем и когда выдан)
II. Одновременно со мной прошу разрешить выход из гражданства
Российской Федерации <5>:
- моему ребенку;
- моему усыновленному (удочеренному) ребенку;
- ребенку, над которым установлена моя опека (попечительство).
- Мой ребенок, в том числе усыновленный (удочеренный), не
меняет своего гражданства.
Положения статьи 8 Федерального закона
от 28 апреля 2023 г. N 138-ФЗ "О гражданстве
Российской Федерации" мне разъяснены
и понятны. | Подпись заявителя |
|
|
___________________
(подпись заявителя) |
Сведения о ребенке
------------------
19. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________
(в случае изменения фамилии,
__________________________________________________________________
имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество, причину
и дату изменения)
20. Число, месяц, год и место рождения ___________________________
__________________________________________________________________
21. Пол __________________________________________________________
(мужской, женский)
22. Наличие гражданства иностранного государства _________________
(какое, когда
__________________________________________________________________
и на каком основании приобретено, вид документа, его номер,
дата и место выдачи)
23. Место жительства _____________________________________________
(государство, адрес)
__________________________________________________________________
24. Свидетельство о рождении _____________________________________
(серия, номер (при их наличии),
__________________________________________________________________
кем и когда выдано)
25. Документ, удостоверяющий личность ребенка (при наличии)
__________________________________________________________________
(вид документа, его серия, номер, кем и когда выдан)
26. Свидетельство об усыновлении (удочерении) <6>, документы об
установлении опеки (попечительства) ______________________________
(вид документа, его номер,
__________________________________________________________________
кем и когда выдан)
|
___________________
(подпись заявителя) |
Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка <7>
----------------------------------------------------
27. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________
__________________________________________________________________
28. Число, месяц, год и место рождения ___________________________
__________________________________________________________________
29. Гражданство __________________________________________________
30. Место жительства _____________________________________________
(государство, адрес)
__________________________________________________________________
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Я предупрежден(а), что представление поддельных, подложных или
недействительных документов либо сообщение заведомо ложных
сведений влечет за собой отклонение заявления и привлечение к
ответственности, установленной законодательством Российской
Федерации.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в
заявлении, в целях его рассмотрения в соответствии с Федеральным
законом от 28 апреля 2023 г. N 138-ФЗ "О гражданстве Российской
Федерации".
Подлинность представленных документов и достоверность
изложенных сведений подтверждаю.
_______________________
(дата подачи заявления) |
___________________
(подпись заявителя) |
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов
проверил. Заявление подписано в моем присутствии, подлинность
подписи заявителя удостоверяю <8>.
_______________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица,
_______________________________________________________________
принявшего документы)
___________ __________________________
(дата) (подпись должностного лица)
М.П. <9>
Заявление принято к рассмотрению ______ на основании __________
(дата) (статья,
часть,
пункт)
Федерального закона от 28 апреля 2023 г. N 138-ФЗ "О гражданстве
Российской Федерации".
Руководитель, должностное лицо,
исполняющее его обязанности,
заместитель руководителя _______________________________________
(наименование органа внутренних дел
Российской Федерации)
____________________ _________ _________________________________
(специальное звание, (подпись) (фамилия, инициалы)
классный чин)
М.П. <10>
|
Примечания:
1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 см.
2. Проставляется гербовая печать Министерства внутренних дел
Российской Федерации (МВД России) или его территориального органа.
3. Заявление заполняется от руки или с использованием электронных
средств, без сокращений, аббревиатур (кроме общепринятых),
исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть
исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть
разборчивым. Если обстоятельства, необходимые для ответа на
вопрос, отсутствуют, в соответствующей графе проставляется слово
"нет" либо соответствующий раздел не заполняется.
4. Наименования организаций указываются так, как они назывались в
период работы в них заявителя. Если заявитель является
индивидуальным предпринимателем, указывается основной
государственный регистрационный номер индивидуального
предпринимателя. В случае прохождения военной службы указываются
должность, номер и местонахождение воинской части (учреждения).
5. Если родители (усыновители) одновременно обращаются по вопросу
выхода из гражданства Российской Федерации либо если с заявлением
о выходе из гражданства Российской Федерации обращается
единственный родитель (усыновитель), заявление о выходе из
гражданства Российской Федерации ребенка оформляется на бланке
заявления одного из родителей (усыновителей) либо единственного
родителя (усыновителя). Если гражданство ребенка не изменяется,
заявитель указывает об этом в соответствующей графе.
6. Сведения указываются в случае усыновления (удочерения) ребенка
и отсутствия в свидетельстве о рождении ребенка сведений об
усыновителях в качестве его родителей.
7. Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка не заполняются
заявителем, являющимся единственным родителем (усыновителем) либо
опекуном или попечителем ребенка.
8. В случае подачи заявления через другое лицо подлинность подписи
заявителя свидетельствуется нотариально в соответствии с
законодательством Российской Федерации.
9. Проставляется печать МВД России или его территориального
органа, либо уполномоченного МВД России федерального
государственного унитарного предприятия, находящегося в его
ведении, либо организации, уполномоченной субъектом Российской
Федерации - г. Москвой.
10. Проставляется гербовая печать МВД России или его
территориального органа.