Отчет о движении денежных средств и иных финансовых активов физического лица - резидента по счету (вкладу) в банке и иной организации финансового рынка, расположенных за пределами территории Российской Федерации, и о переводах денежных средств без открытия банковского счета с использованием электронных средств платежа, предоставленных иностранными поставщиками платежных услуг

(Форма по КНД 1112520) (утв. письмом ФНС РФ от 20.12.2023 N ШЮ-4-17/15923@)
Редакция от 20.12.2023 — Действует
  ИНН1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
0
0
1
 
Форма по КНД 1112520 Лист 1
Отчет о движении денежных средств и иных финансовых активов
физического лица - резидента по счету (вкладу) в банке и иной организации финансового
рынка, расположенных за пределами территории Российской Федерации, и о переводах
денежных средств без открытия банковского счета с использованием электронных
средств платежа, предоставленных иностранными поставщиками платежных услуг
Представляется в налоговый орган (код)
 
 
 
 
 Номер корректировки2
 
 
 
Сведения о физическом лице - резиденте3
Фамилия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Имя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отчество4
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата рождения
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
Сведения о документе, удостоверяющем личность
Код вида документа5
 
 
Серия и номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата выдачи
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
Кем выдан
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код подразделения
 
 
 
−
 
 
 
Номер контактного телефона
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отчет составлен на
 
 
 
страницах с приложением подтверждающих документов или их копий на
 
 
 
 листах
Достоверность и полноту сведений, указанных
в настоящем отчете, подтверждаю:
 
Заполняется работником налогового органа
 
 Сведения о представлении отчета
 
1 - физическое лицо - резидент
2 - уполномоченный представитель физического лица - резидента
Данный отчет представлен (код)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
на
 
 
 
страницах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
с приложением подтверждающих документов
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
или их копий на
 
 
 
листах
(фамилия, имя, отчество4 представителя физического лица - резидента)
ИНН1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата представления отчета
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 
Номер контактного телефона
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Подпись
 
Дата
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 
 
 
 
Наименование и реквизиты документа,
подтверждающего полномочия представителя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Фамилия И.О.4 Подпись
1 ИНН указывается при наличии.
2 0 - первичный документ; 1, 2, 3 и так далее - уточненный документ;
999 - отмена сообщения. Для уточненного документа значение должно быть на 1 больше ранее принятого налоговым органом документа.
3 Фамилия, имя, отчество указываются в соответствии с документом, удостоверяющим личность.
4 Отчество указывается при наличии.
5 Вид документа указывается в соответствии со справочником "Коды видов документов, удостоверяющих личность налогоплательщика" (приложение N 5 к Порядку заполнения и представления расчета сумм налога на доходы физических лиц, исчисленных и удержанных налоговым агентом (форма 6-НДФЛ), утвержденному приказом ФНС России от 15.10.2020 N ЕД-7-11/753@).
   
ИНН1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
 
 
 
Лист 2
Раздел 1. Сведения о движении денежных средств и иных финансовых активов по счету (вкладу) в банке и иной организации финансового рынка, расположенных за пределами территории Российской Федерации
Подраздел 1.1. Сведения о счете (вкладе) в банке или иной организации финансового рынка, расположенных за пределами территории Российской Федерации
Годовая отчетность за период с
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
по
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 
 1 - банк
2 - иная организация финансового рынка
Вид иной организации финансового рынка2
 
небанковская кредитная организация
 
акционерный инвестиционный фонд
 
 страховщик, осуществляющий деятельность по
добровольному страхованию жизни
 
 управляющая компания инвестиционного фонда, паевого инвестиционного фонда или негосударственного пенсионного фонда
 
 профессиональный участник рынка ценных бумаг, осуществляющий брокерскую деятельность, и (или) деятельность по управлению ценными бумагами, и (или) депозитарную деятельность
 
центральный контрагент
 
управляющий товарищ инвестиционного товарищества
 
 управляющий по договору доверительного
управления имуществом
 
 иная организация или структура без образования юридического лица, которая в рамках своей деятельности принимает от клиентов денежные средства или иные финансовые активы для хранения, управления, инвестирования и (или) осуществления иных сделок в интересах клиента либо прямо или косвенно за счет клиента
 
негосударственный пенсионный фонд
Наименование
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(в латинской транскрипции)
SWIFT код или БИК3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(цифры и буквы в латинской транскрипции)
Номер налогоплательщика (его аналог), присвоенный налоговым органом (иным уполномоченным органом) в иностранном государстве (территории), налоговым резидентом которого являются банк или иная организация финансового рынка
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Полный адрес
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код страны4
 
 
 
(в латинской транскрипции)
 
 
 
Номер счета (вклада)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(цифры и буквы в латинской транскрипции)
Признак личного (совместного) использования счета (вклада)
 
 1 - личное использование
2 - общее (совместное) использование
Дата открытия счета (вклада)
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
Дата закрытия счета (вклада)
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
Данные о разрешении Банка России, на основании которого открыт счет в банке, расположенном за пределами территории Российской Федерации, если счет открыт на основании разрешения Банка России
Дата выдачи разрешения
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
Номер разрешения
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 ИНН указывается при наличии.
2 Указывается "1" в случае соответствия вида иной организации финансового рынка или "0" при несоответствии.
3 Заполняется в случае, если счет (вклад) открыт в банке. Может заполняться при наличии SWIFT кода или БИК у иной организации финансового рынка.
4 Код страны указывается в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира ОК (МК (ИСО 3166) 004-97) 025-2001.
ИНН1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
 
 
 
Лист 3
Подраздел 1.2. Сведения о движении денежных средств по счету (вкладу) в банке или иной организации финансового рынка, расположенных за пределами территории Российской Федерации
Цифровой код валюты счета (вклада)2
 
 
 
Показатели Сумма (в единицах соответствующей валюты)
Остаток денежных средств на счете (вкладе) на начало отчетного года
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .
 
 
Зачислено денежных средств за отчетный год - всего
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .
 
 
Списано денежных средств за отчетный год - всего
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .
 
 
Остаток денежных средств на счете (вкладе) на конец отчетного года
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Цифровой код валюты счета (вклада)2
 
 
 
Показатели Сумма (в единицах соответствующей валюты)
Остаток денежных средств на счете (вкладе) на начало отчетного года
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .
 
 
Зачислено денежных средств за отчетный год - всего
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .
 
 
Списано денежных средств за отчетный год - всего
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .
 
 
Остаток денежных средств на счете (вкладе) на конец отчетного года
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Цифровой код валюты счета (вклада)2
 
 
 
Показатели Сумма (в единицах соответствующей валюты)
Остаток денежных средств на счете (вкладе) на начало отчетного года
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .
 
 
Зачислено денежных средств за отчетный год - всего
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .
 
 
Списано денежных средств за отчетный год - всего
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .
 
 
Остаток денежных средств на счете (вкладе) на конец отчетного года
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Цифровой код валюты счета (вклада)2
 
 
 
Показатели Сумма (в единицах соответствующей валюты)
Остаток денежных средств на счете (вкладе) на начало отчетного года
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .
 
 
Зачислено денежных средств за отчетный год - всего
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .
 
 
Списано денежных средств за отчетный год - всего
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .
 
 
Остаток денежных средств на счете (вкладе) на конец отчетного года
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .
 
 
1 ИНН указывается при наличии.
2 Код валюты указывается в соответствии с Общероссийским классификатором валют ОК (МК (ИСО 4217) 003-97) 014-2000.
ИНН1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
 
 
 
Лист 4
Подраздел 1.3. Сведения о стоимости и видах иных финансовых активов на счетах (вкладах) в банке или иной организации финансового рынка, расположенных за пределами территории Российской Федерации
Цифровой код используемой валюты для стоимостной оценки иных финансовых активов в денежном эквиваленте2
 
 
 
Показатели Сумма (в единицах соответствующей валюты)
Стоимость иных финансовых активов на начало отчетного года
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .
 
 
Стоимость иных финансовых активов, зачисленных на счет в отчетном году, - всего
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .
 
 
Стоимость иных финансовых активов, списанных со счета в отчетном году, - всего
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .
 
 
Стоимость иных финансовых активов на конец отчетного года
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .
 
 
Виды иных финансовых активов3
 
ценные бумаги
 
 доли участия в уставном (складочном) капитале юридического лица
 
производные финансовые инструменты
 
права требования из договора страхования
 
 доли участия в иностранной структуре без образования юридического лица
 
 иные финансовые активы, не включенные в вышеуказанный перечень
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Цифровой код используемой валюты для стоимостной оценки иных финансовых активов в денежном эквиваленте2
 
 
 
Показатели Сумма (в единицах соответствующей валюты)
Стоимость иных финансовых активов на начало отчетного года
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .
 
 
Стоимость иных финансовых активов, зачисленных на счет в отчетном году, - всего
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .
 
 
Стоимость иных финансовых активов, списанных со счета в отчетном году, - всего
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .
 
 
Стоимость иных финансовых активов на конец отчетного года
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .
 
 
Виды иных финансовых активов3
 
ценные бумаги
 
 доли участия в уставном (складочном) капитале юридического лица
 
производные финансовые инструменты
 
права требования из договора страхования
 
 доли участия в иностранной структуре без образования юридического лица
 
 иные финансовые активы, не включенные в вышеуказанный перечень
1 ИНН указывается при наличии.
2 Код валюты указывается в соответствии с Общероссийским классификатором валют ОК (МК (ИСО 4217) 003-97) 014-2000.
3 Указывается "1" в случае соответствия иного финансового актива или "0" при несоответствии.
ИНН1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
 
 
 
Лист 5
Раздел 2. Сведения о переводах денежных средств без открытия банковского счета с использованием электронных средств платежа, предоставленных иностранными поставщиками платежных услуг
Подраздел 2.1. Сведения об электронном средстве платежа, предоставленном иностранным поставщиком платежных услуг в целях осуществления перевода денежных средств без открытия банковского счета
Годовая отчетность за период с
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
по
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 
 1 - банк
2 - иная организация финансового рынка
3 - иной поставщик платежных услуг
Наименование
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(в латинской транскрипции)
SWIFT код или БИК2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер налогоплательщика (его аналог), присвоенный налоговым органом (иным уполномоченным органом) в иностранном государстве (территории), налоговым резидентом которого является банк или иная организация финансового рынка, или иной поставщик платежных услуг
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Полный адрес
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код страны3
 
 
 
(в латинской транскрипции)
 
 
 
Идентификатор электронного средства платежа4
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(цифры и буквы в латинской транскрипции)
Признак личного (совместного) использования электронного средства платежа
 
 1 - личное использование
2 - общее (совместное) использование
Дата предоставления права использования электронного средства платежа
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
Дата прекращения права использования электронного средства платежа
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
1 ИНН указывается при наличии.
2 Заполняется в случае, если электронное средство платежа предоставлено  банком.  Может  заполняться при наличии SWIFT кода или БИК у иной организации финансового рынка.
3 Код страны указывается в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира ОК (МК (ИСО 3166) 004-97) 025-2001.
4 Идентификатор электронного средства платежа, предоставленного иностранным поставщиком платежных услуг.
ИНН1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
 
 
 
Лист 6
Подраздел 2.2. Сведения о переводах денежных средств без открытия банковского счета с использованием электронных средств платежа, предоставленных иностранными поставщиками платежных услуг
Цифровой код используемой валюты2
 
 
 
Показатели Сумма (в единицах соответствующей валюты)
Остаток денежных средств на электронном средстве платежа на начало отчетного года
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .
 
 
Зачислено денежных средств за отчетный год - всего
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .
 
 
Списано денежных средств за отчетный год - всего
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .
 
 
Остаток денежных средств на электронном средстве платежа на конец отчетного года
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Цифровой код используемой валюты2
 
 
 
Показатели Сумма (в единицах соответствующей валюты)
Остаток денежных средств на электронном средстве платежа на начало отчетного года
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .
 
 
Зачислено денежных средств за отчетный год - всего
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .
 
 
Списано денежных средств за отчетный год - всего
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .
 
 
Остаток денежных средств на электронном средстве платежа на конец отчетного года
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Цифровой код используемой валюты2
 
 
 
Показатели Сумма (в единицах соответствующей валюты)
Остаток денежных средств на электронном средстве платежа на начало отчетного года
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .
 
 
Зачислено денежных средств за отчетный год - всего
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .
 
 
Списано денежных средств за отчетный год - всего
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .
 
 
Остаток денежных средств на электронном средстве платежа на конец отчетного года
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Цифровой код используемой валюты2
 
 
 
Показатели Сумма (в единицах соответствующей валюты)
Остаток денежных средств на электронном средстве платежа на начало отчетного года
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .
 
 
Зачислено денежных средств за отчетный год - всего
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .
 
 
Списано денежных средств за отчетный год - всего
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .
 
 
Остаток денежных средств на электронном средстве платежа на конец отчетного года
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .
 
 
1 ИНН указывается при наличии.
2 Код валюты указывается в соответствии с Общероссийским классификатором валют ОК (МК (ИСО 4217) 003-97) 014-2000.