Приложение N 5
к Положению о порядке
рассмотрения вопросов гражданства
Российской Федерации
или консульского учреждения Российской Федерации) Регистрационный номер _______________________________ (заполняется должностным лицом)
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Сведения о заявителе -------------------- 1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________ (в случае изменения __________________________________________________________________ фамилии, имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество, __________________________________________________________________ причину и дату изменения) 2. Число, месяц, год и место рождения ____________________________ __________________________________________________________________ 3. Пол ___________________________________________________________ (мужской, женский) 4. Семейное положение ____________________________________________ (женат (холост), замужем (не замужем), __________________________________________________________________
разведен(а), серия, номер свидетельства о браке (разводе),
дата и место выдачи)
5. Национальность ________________________________________________
(указывается по усмотрению заявителя)
6. Вероисповедание _______________________________________________
(указывается по усмотрению заявителя)
7. Наличие гражданства иностранного государства или гарантий его
приобретения _____________________________________________________
(при наличии гражданства указать, какое, когда и на каком
__________________________________________________________________
основании приобретено, вид документа, его номер, дату и место
выдачи;
__________________________________________________________________
при отсутствии - подтверждение гарантии его приобретения)
8. Образование и квалификация по профессии, специальности или
направлению подготовки ___________________________________________
(вид и номер документа
__________________________________________________________________
об образовании и (или) о квалификации, наименование
__________________________________________________________________
образовательной организации, выдавшей этот документ, ее
местонахождение, год окончания)
9. Ученая степень, ученое звание (при наличии) ___________________ (номер диплома, __________________________________________________________________
наименование выдавшей его организации, дата и место выдачи) 10. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате подачи заявления (включая учебу в образовательных организациях, военную службу) <4>
11. Имеете ли невыполненное обязательство по уплате пошлин, налогов, сборов или штрафов, установленное в соответствии с законодательством Российской Федерации ___________________________ (да, нет) 12. Наличие возбужденного в отношении Вас исполнительного производства _____________________________________________________ (да, нет) 13. Отношение к воинской обязанности, наличие военно-учетной специальности ____________________________________________________ (военнообязанный (невоеннообязанный), если проходили военную __________________________________________________________________
службу, указать, где, когда, род войск, военно-учетную
специальность,
__________________________________________________________________
воинское звание)
14. Отношение к государственной тайне ____________________________
(если были допущены, указать,
__________________________________________________________________
когда, каким государственным органом или организацией, форму
допуска)
15. Привлекались ли компетентными органами Российской Федерации в
качестве обвиняемого по уголовному делу __________________________
(да, нет)
16. Имеется ли в отношении Вас вступивший в законную силу и подлежащий исполнению обвинительный приговор суда ________________ (да, нет) 17. Проживали ли ранее в Российской Федерации постоянно __________ (если да, __________________________________________________________________
указать, по какому адресу были зарегистрированы, когда, куда __________________________________________________________________
и по какому документу выехали из Российской Федерации) 18. Сняты ли с регистрационного учета по месту жительства в Российской Федерации _____________________________________________ (да, нет) 19. Адрес места жительства, адрес электронной почты (указывается по желанию), номер телефона ______________________________________ __________________________________________________________________ 20. Документ, удостоверяющий личность и гражданство Российской Федерации ________________________________________________________ (вид документа, его серия, номер, __________________________________________________________________ кем и когда выдан)
II. Одновременно со мной прошу разрешить выход из гражданства Российской Федерации <5>:- моему ребенку;
Положения статьи 8 Федерального закона от 28 апреля 2023 г. N 138-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации" мне разъяснены и понятны. | Подпись заявителя |
Сведения о ребенке ------------------ 21. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________ (в случае изменения фамилии, __________________________________________________________________ имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество, причину и дату изменения) 22. Число, месяц, год и место рождения ___________________________ __________________________________________________________________ 23. Пол __________________________________________________________ (мужской, женский) 24. Наличие гражданства иностранного государства _________________ (какое, когда __________________________________________________________________
и на каком основании приобретено, вид документа, его номер,
дата и место выдачи)
25. Место жительства _____________________________________________
(государство, адрес)
__________________________________________________________________
26. Свидетельство о рождении _____________________________________
(серия, номер (при их наличии),
__________________________________________________________________
кем и когда выдано)
27. Документ, удостоверяющий личность ребенка (при наличии) __________________________________________________________________ (вид документа, его серия, номер, кем и когда выдан) 28. Свидетельство об усыновлении (удочерении) <6>, документы об установлении опеки (попечительства) ______________________________ (вид документа, его номер, __________________________________________________________________ кем и когда выдан) Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка <7> ---------------------------------------------------- 29. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________ __________________________________________________________________ 30. Число, месяц, год и место рождения ___________________________ __________________________________________________________________ 31. Гражданство __________________________________________________ 32. Место жительства _____________________________________________ (государство, адрес) __________________________________________________________________
Вместе с заявлением представляю следующие документы: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Я предупрежден(а), что представление поддельных, подложных или недействительных документов либо сообщение заведомо ложных сведений влечет за собой отклонение заявления и привлечение к ответственности, установленной законодательством Российской Федерации.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении, в целях его рассмотрения в соответствии с Федеральным законом от 28 апреля 2023 г. N 138-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации".
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил. Заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю <8>. _______________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы должностного лица дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего документы к рассмотрению) Заявление принято к рассмотрению ______ на основании __________ (дата) (статья, часть, пункт) Федерального закона от 28 апреля 2023 г. N 138-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации". ___________ __________________________ (дата) (подпись должностного лица) М.П. <9> |
1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 см. 2. Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации. 3. Заявление заполняется от руки или с использованием электронных средств, без сокращений, аббревиатур (кроме общепринятых), исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. Если обстоятельства, необходимые для ответа на вопрос, отсутствуют, в соответствующей графе проставляется слово "нет" либо соответствующий раздел не заполняется. 4. Наименования организаций указываются так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является индивидуальным предпринимателем, указывается основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя. В случае прохождения военной службы указываются должность, номер и местонахождение воинской части (учреждения). 5. Если родители (усыновители) одновременно обращаются по вопросу выхода из гражданства Российской Федерации либо если с заявлением о выходе из гражданства Российской Федерации обращается единственный родитель (усыновитель), заявление о выходе из гражданства Российской Федерации ребенка оформляется на бланке заявления одного из родителей (усыновителей) либо единственного родителя (усыновителя). Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в соответствующей графе. 6. Сведения указываются в случае усыновления (удочерения) ребенка и отсутствия в свидетельстве о рождении ребенка сведений об усыновителях в качестве его родителей. 7. Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка не заполняются заявителем, являющимся единственным родителем (усыновителем) либо опекуном или попечителем ребенка. 8. В случае подачи заявления через другое лицо подлинность подписи заявителя свидетельствуется нотариально в соответствии с законодательством Российской Федерации. 9. Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.