Заявление должника об осуществлении взаимодействия с кредитором и (или) его представителем только через представителя либо об отказе от взаимодействия

(приложение к приказу ФСС РФ от 18.01.2024 N 6)
Редакция от 18.01.2024 — Действует с 12.02.2024
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 12.02.2024) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСС РФ от 18.01.2024 N 6

Приложение

УТВЕРЖДЕНО
приказом ФССП России
от 18.01.2024 N 6

Форма

 
  (указывается наименование (для юридического лица), фамилия, имя, отчество (при наличии) (для физического лица) кредитора и (или) его представителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ ДОЛЖНИКА ОБ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ С КРЕДИТОРОМ И (ИЛИ) ЕГО ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ ТОЛЬКО ЧЕРЕЗ ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЛИБО ОБ ОТКАЗЕ ОТ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ <1>

Заявитель  
  (фамилия, имя, отчество (при наличии))
Вид документа, удостоверяющего личность заявителя:  
серия (при наличии) ______ номер _______________, выдан "___" _______________ _____ г.
   
(кем выдан)
Адрес регистрации по месту жительства заявителя:  
   
Номер контактного телефона заявителя:  
  (указывается номер контактного телефона с кодом города)
Адрес электронной почты заявителя (при наличии):  
   
1. Прошу при совершении действий, направленных на возврат просроченной задолженности,
   
(номер и дата документа, подтверждающего возникновение задолженности)
осуществлять взаимодействие со мной способами, предусмотренными пунктами 1 и 2 части 1 статьи 4 Федерального закона от 03.07.2016 N 230-ФЗ "О защите прав и законных интересов физических лиц при осуществлении деятельности по возврату просроченной задолженности и о внесении изменений в Федеральный закон "О микрофинансовой деятельности и микрофинансовых организациях", только через моего представителя
   
   
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Регистрационный номер адвоката в реестре адвокатов субъекта Российской Федерации:
   
   
Номера контактных телефонов представителя должника:  
   
(указывается номер контактного телефона с кодом города)
Адрес электронной почты представителя должника (при наличии):  
Почтовый адрес представителя должника или адвокатского образования, в котором адвокат осуществляет свою профессиональную деятельность:
   
   
2. При совершении действий, направленных на возврат просроченной задолженности,
   
   
(номер и дата документа, подтверждающего возникновение задолженности)
сообщаю об отказе от взаимодействия со мной способами, предусмотренными пунктами 1 и 2 части 1 статьи 4 Федерального закона от 03.07.2016 N 230-ФЗ "О защите прав и законных интересов физических лиц при осуществлении деятельности по возврату просроченной задолженности и о внесении изменений в Федеральный закон "О микрофинансовой деятельности и микрофинансовых организациях".

Заявление составлено "___" ____________ _____ г.

Подпись заявителя    
     
    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

<1> Заполняется пункт 1 либо пункт 2 заявления соответственно.