Заявление о внесении изменений в сведения, содержащиеся в разрешении на работу иностранному гражданину или лицу без гражданства

(приложение N 4 к приказу МВД РФ от 30.07.2020 N 533)
Редакция от 22.11.2023 — Действует с 01.01.2024

Приложение N 4
к приказу МВД России
от 30.07.2020 N 533
(в ред. Приказа МВД РФ от 22.11.2023 N 887)

Форма <1>

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В СВЕДЕНИЯ, СОДЕРЖАЩИЕСЯ В РАЗРЕШЕНИИ НА РАБОТУ ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ ИЛИ ЛИЦУ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА

                                                                         
        (Центр по вопросам миграции Министерства внутренних дел Российской Федерации, наименование территориального органа МВД России на региональном уровне)        
                                                                           
Прошу внести изменения в сведения, содержащиеся в разрешении на работу, в связи с:                          
                                                                           
                (нужное отметить X или V )                         Место для
                                                                фотографии
    изменением фамилии, имени или отчества;                                              
                                                                           
    изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность;                                  
                                                                (30 мм x 40 мм)
                                                                           
    изменением профессии (специальности, должности, вида трудовой деятельности) (для иностранных граждан (лиц без гражданства):
высококвалифицированных специалистов; направляемых для работы в расположенные на территории Российской Федерации филиалы, представительства и дочерние организации иностранных коммерческих организаций, зарегистрированных на территориях государств - членов Всемирной торговой организации);
   
   
                                                                           
Сведения об иностранном гражданине (лице без гражданства):                                      
                                                                           
Фамилия:                                                                  
                                                                           
                                                                         
                                                                           
Имя:                                                                  
                                                                           
                                                                         
                                                                           
Отчество:                                                                  
                                  (при их наличии)                          
                                                                           
Гражданство (подданство):                                                    
                                                                           
                                                                         
            (или государство постоянного (преимущественного) проживания)              
                                                                           
Место рождения:                                                            
                              (государство, населенный пункт)              
                                                                           
                                                                         
                                                                           
                                                                         
                                                                           
Дата рождения:                           Пол:     М   Ж                      
              (число) (месяц) (год)                                      
                                                                           
Документ, удостоверяющий личность:                                                      
                                            (наименование)          
                                                                           
Серия                 N                   Дата выдачи:                      
                                                    (число) (месяц) (год)
                                                                           
Кем выдан:                                                                
                                                                           
                                                                         
                                                                           
Контактный телефон:                                                  
                                                                           
Сведения о ранее выданном разрешении на работу, в которое вносятся изменения <2>:                        
                                                                           
Разрешение на работу выдано:                                                        
                    (наименование органа, выдавшего разрешение на работу)
                                                                           
                                                                         
                                                                           
Срок действия:   с                         по                                  
            (число) (месяц) (год)     (число) (месяц) (год)            
                                                                           
Разрешение на работу: серия               N                                
                                                                           
Бланк разрешения на работу: серия               N                                
                                                                           
Профессия (специальность, должность, вид деятельности):                                                          
                                                         
                                                           
                                                                           
Изменившиеся сведения, которые должны быть внесены в разрешение на работу: <3>                      
                                                                           
Фамилия:                                                                  
                                                                           
                                                                         
                                                                           
Имя:                                                                  
                                                                           
                                                                         
                                                                           
Отчество:                                                                  
                                (при их наличии)                                
                                                                           
Документ, удостоверяющий личность:                                                  
                                          (наименование)                    
                                                                           
Серия                 N                     Дата выдачи:                      
                                                    (число) (месяц) (год)
                                                                           
Кем выдан:                                                                    
                                                                           
Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности)
иностранного гражданина или лица без гражданства по трудовому договору:                                              
                                                                           
                                                                         
                                                                           
Полное наименование работодателя, заказчика работ (услуг):                                          
                                                                           
                                                                         
                                                                           
                                                                         
(полное наименование юридического лица/филиала или представительства иностранного юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя/адвоката, учредившего адвокатский кабинет/частного нотариуса/физического лица - гражданина Российской Федерации)
                                                                           
Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений может повлечь за собой отказ во внесении изменений в сведения, содержащиеся в разрешении на работу.
Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.                                      
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых для внесения изменений в сведения, содержащиеся в разрешении на работу, согласен.
                                                                           
(фамилия, имя, отчество (при их наличии), подпись заявителя)                     (дата)
                                                                           
Дата приема документов:                         рег. N:                
                  (число) (месяц) (год)                                  
                                                                           
Документы принял:                                                                
                                                                           
(должность, фамилия и инициалы должностного лица, принявшего документы)                     (подпись)
                                                                           
Решение о внесении изменений в сведения, содержащиеся в разрешении на работу, принял:                                
                                                                           
(должность, фамилия и инициалы должностного лица, принявшего решение о внесении изменений в сведения, содержащиеся в разрешении на работу)       (подпись) (дата)
                                                                           
                    Сведения о выданном разрешении на работу с измененными сведениями:                      
                                                                           
Разрешение на работу:   серия               N                                  
                                                                           
Бланк разрешения на работу:   серия               N                              
                                                                           
Дата выдачи:                                                                  
          (число) (месяц) (год)                                          

<1> Пункт 6 статьи 18 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032; 2018, N 53, ст. 8454).

<2> Указывается при наличии у иностранного гражданина (лица без гражданства) нескольких разрешений на работу и подаче заявления о внесении изменений в одно (несколько) из них.

<3> Заполняются только сведения, которые были изменены.