Справка о доходах и суммах налога физического лица

(Форма по КНД 1175018) (приложение N 4 к приказу ФНС РФ от 19.09.2023 N ЕД-7-11/649@)
Редакция от 09.01.2024 — Действует с 09.04.2024
Приложение N 4
к приказу ФНС России
от 19.09.2023 N ЕД-7-11/649@
(в ред. Приказа ФНС РФ от 09.01.2024 N ЕД-7-11/1@)
Форма по КНД 1175018
СПРАВКА О ДОХОДАХ И СУММАХ НАЛОГА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
за
 
 год от
 
 .
 
 .
 
1. Сведения о налоговом агенте
Код по ОКТМО1 
 
 Телефон
 
 ИНН2
 
 КПП3 
 
Налоговый агент
 
Форма реорганизации (ликвидация) (код)
 
ИНН2/КПП3 реорганизованной организации
 
 /
 
2. Сведения о физическом лице - получателе дохода
ИНН2
 
Фамилия
 
 Имя
 
 Отчество4
 
Статус налогоплательщика
 
 Дата рождения
 
 .
 
 .
 
 Гражданство (код страны)
 
Код документа, удостоверяющего личность:
 
 Серия и номер документа
 
3. Доходы, облагаемые по ставке
 
 %
Месяц
Код дохода
Сумма дохода
Код вычета
Сумма вычета
Месяц
Код дохода
Сумма дохода
Код вычета
Сумма вычета
4. Стандартные, социальные и имущественные налоговые вычеты
Код вычета
Сумма вычета
Код вычета
Сумма вычета
Код вычета
Сумма вычета
Код вычета
Сумма вычета
5. Общая сумма дохода и сумма налога
Общая сумма дохода
 
Налоговая база
 
Сумма налога исчисленная
 
Сумма фиксированных авансовых
платежей
 
Сумма налога на прибыль
организаций, подлежащая зачету
 
Сумма налога, исчисленная и уплаченная в иностранном государстве
 
Сумма налога удержанная
 
Сумма налога, излишне удержанная налоговым агентом
 
6. Сумма дохода, с которого не удержан налог налоговым агентом, и сумма неудержанного налога
Сумма дохода, с которого не удержан налог налоговым агентом
 
Сумма неудержанного налога
 
 
 
налоговый агент (фамилия, имя, отчество4) (подпись)
1 - указывается код соответствующего муниципального образования.
2 - указывается индивидуальный номер налогоплательщика.
3  - указывается код причины постановки на учет.
4 - отчество указывается при наличии.