Приложение N 4
к приказу МВД России
от 04.06.2021 N 395
(в ред. Приказа МВД РФ от 23.11.2023 N 891)
ФОРМА
| Выдано временное удостоверение личности лица без гражданства в Российской Федерации | | В |
| (Центр по вопросам миграции Министерства внутренних дел Российской Федерации, наименование подразделения по вопросам миграции |
| Серия ______ номер ___________ |
| |
| | | | | | территориального органа МВД России на региональном |
| | (подпись) | | (Фамилия и инициалы должностного лица) | | |
| или районном уровне) |
| от |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, |
| "__" _________ 20__ г. | |
| сведения об адресе места жительства (пребывания), номере |
| | | |
| | | | телефона и (или) адресе электронной почты) |
| Регистрационный номер и дата | |
| | (заполняется должностным лицом при приеме заявления к рассмотрению) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВРЕМЕННОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ ЛИЧНОСТИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
| Прошу выдать мне временное удостоверение личности лица без гражданства в Российской Федерации. | | Место для фотографии
(35 мм x 45 мм) |
| О себе сообщаю следующие сведения: | |
| |
| (Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, |
| | . |
| номер и дата заключения об установлении личности) | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | . | | |
| | |
| (дата подачи заявления) | | (подпись заявителя) |
| Временное удостоверение личности получено | | | |
| | (дата получения) | | (фамилия, инициалы, подпись заявителя) |