Приложение N 1
к приказу Фонда пенсионного
и социального страхования
Российской Федерации
от 22 декабря 2023 г. N 2558
Примерная форма
КОМПЛЕКСНЫЙ ЗАПРОС
| N п/п | Формат данных | Информация |
| 1. | Сведения о заявителе |
| 1.1. | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| 1.2. | Гражданство | |
| 1.3. | Дата рождения | |
| 1.4. | Место рождения | |
| 1.5. | Пол | |
| 1.6. | Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) | |
| 1.7. | Документ, удостоверяющий личность (наименование и реквизиты) | |
| 1.8. | Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) | |
| 1.9. | Адрес места фактического проживания | |
| 1.10. | Адрес места жительства на территории другого государства | |
| 1.11. | Номер телефона | |
| 1.12. | Адрес электронной почты | |
| 2. | Сведения о представителе заявителя (при наличии) |
| 2.1. | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| 2.2. | Документ, удостоверяющий личность (наименование документа и реквизиты документа) | |
| 2.3. | Номер телефона | |
| 2.4. | Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (наименование документа и реквизиты документа) | |
| 2.5. | Наименование юридического лица | |
| 2.6. | Адрес места нахождения юридического лица, номер телефона | |
| N п/п | Наименование государственной услуги | Последовательность предоставления услуг |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
Иные сведения
| |
| |
| |
| настоящим подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем комплексном запросе, на дату представления комплексного запроса достоверны. |
| | | | | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) | | (подпись заявителя) | | (дата) |
документы, прилагаемые к комплексному запросу:
| N п/п | Наименование документа | Реквизиты документа |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
способ информирования заявителя (представителя заявителя) о результате предоставления государственных услуг:
 | по телефону _________________________________________________________, |
| в ходе личного обращения _____________________________________________, |
| посредством почтового отправления, |
| через личный кабинет на Едином портале <1>. |
| Согласен на осуществление оператором Единого портала от моего имени действий, необходимых для предоставления государственных услуг СФР. |
<1> Пункт 1 Положения о федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)", утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 24 октября 2011 г. N 861 (далее - Единый портал).