Приложение 1
к Указанию Банка России
от 30 ноября 2015 года N 3862-У
"О порядке осуществления выплаты
выкупной суммы или ее передачи
в соответствующий негосударственный
пенсионный фонд"
(в ред. Указания ЦБ РФ от 02.11.2023 N 6594-У)
(рекомендуемый образец)
Конкурсному управляющему
негосударственного пенсионного фонда
____________________________________
(наименование негосударственного
пенсионного фонда)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ ВЫКУПНОЙ СУММЫ
1. Заявитель ____________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии последнего),
дата рождения вкладчика - физического лица, участника
(их правопреемников), наименование и основной
государственный регистрационный номер вкладчика
- юридического лица (его правопреемников)
2. Документ, удостоверяющий личность заявителя - физического лица
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(вид и реквизиты документа, удостоверяющего личность
заявителя - физического лица)
3. Пенсионный счет негосударственного пенсионного обеспечения или
счет долгосрочных сбережений (нужное подчеркнуть) ________________
_________________________________________________________________.
(номер пенсионного счета негосударственного пенсионного обеспечения или номер счета долгосрочных сбережений) 4. В связи с прекращением договора негосударственного пенсионного обеспечения или договора долгосрочных сбережений (нужное подчеркнуть) __________________________________________________________________ (дата и номер договора негосударственного пенсионного обеспечения или договора долгосрочных сбережений) прошу выплатить причитающуюся выкупную сумму путем перечисления денежных средств на счет ________________________________________, (номер счета) открытый в _______________________________________________________ (наименование кредитной организации) к/с ________________________, БИК _____________________________.
(корреспондентский счет) (банковский идентификационный код)
5. Приложение __________________ на ___ листах.
"__" ___________________ г. _________________________
(дата заполнения заявления) (личная подпись заявителя
(представителя заявителя)