Заявление о выплате выкупной суммы

(приложение N 1 к Указанию ЦБ РФ от 30.11.2015 N 3862-У)
Редакция от 02.11.2023 — Действует с 01.01.2024

Приложение 1
к Указанию Банка России
от 30 ноября 2015 года N 3862-У
"О порядке осуществления выплаты
выкупной суммы или ее передачи
в соответствующий негосударственный
пенсионный фонд"
(в ред. Указания ЦБ РФ от 02.11.2023 N 6594-У)

 
                                           (рекомендуемый образец)
 
                              Конкурсному управляющему
                              негосударственного пенсионного фонда
                              ____________________________________
                               (наименование негосударственного
                                      пенсионного фонда)
 
              ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ ВЫКУПНОЙ СУММЫ
 
1. Заявитель ____________________________________________________.
               (фамилия, имя, отчество (при наличии последнего),
            дата рождения вкладчика - физического лица, участника
                (их правопреемников), наименование и основной
               государственный регистрационный номер вкладчика
                    - юридического лица (его правопреемников)
2. Документ, удостоверяющий личность заявителя - физического лица
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
      (вид и реквизиты документа, удостоверяющего личность
                    заявителя - физического лица)
3. Пенсионный счет негосударственного пенсионного обеспечения или
счет долгосрочных сбережений (нужное подчеркнуть) ________________
_________________________________________________________________.
    (номер пенсионного счета негосударственного пенсионного
      обеспечения или номер счета долгосрочных сбережений)
 
4. В связи с прекращением  договора негосударственного пенсионного
обеспечения   или   договора   долгосрочных   сбережений   (нужное
подчеркнуть)
__________________________________________________________________
(дата и номер договора негосударственного пенсионного обеспечения
             или договора долгосрочных сбережений)
прошу  выплатить  причитающуюся  выкупную сумму путем перечисления
денежных средств на счет ________________________________________,
                                      (номер счета)
открытый в _______________________________________________________
                    (наименование кредитной организации)
к/с ________________________, БИК _____________________________.
    (корреспондентский счет)    (банковский идентификационный код)
 
5. Приложение __________________ на ___ листах.
 
"__" ___________________ г. _________________________
(дата заполнения заявления) (личная подпись заявителя
                            (представителя заявителя)