ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 16 февраля 2013 г. N 196-р
(в ред. Распоряжения Правительства РФ от 14.10.2014 N 2040-р, Постановления Правительства РФ от 04.02.2015 N 92, Распоряжения Правительства РФ от 15.06.2016 N 1220-р, Постановлений Правительства РФ от 27.07.2017 N 889, от 24.08.2022 N 1490, от 14.02.2024 N 169)
Утвердить прилагаемую форму заявления об участии в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом.
Председатель Правительства
Российской Федерации
Д.МЕДВЕДЕВ
Утверждена
распоряжением Правительства
Российской Федерации
от 16 февраля 2013 г. N 196-р
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
ОБ УЧАСТИИ В ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПРОГРАММЕ ПО ОКАЗАНИЮ
СОДЕЙСТВИЯ ДОБРОВОЛЬНОМУ ПЕРЕСЕЛЕНИЮ В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ
СООТЕЧЕСТВЕННИКОВ, ПРОЖИВАЮЩИХ ЗА РУБЕЖОМ
(в ред. Распоряжения Правительства РФ от 14.10.2014 N 2040-р,
Постановления Правительства РФ от 04.02.2015 N 92, Распоряжения
Правительства РФ от 15.06.2016 N 1220-р, Постановлений
Правительства РФ от 27.07.2017 N 889, от 24.08.2022 N 1490,
от 14.02.2024 N 169)
Заявление N ______ принято в _____________________________________
(наименование уполномоченного органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оформить мое участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 22 июня 2006 г. N 637 (далее - Государственная программа), в качестве репатрианта/в общем порядке (нужное подчеркнуть). (в ред. Постановления Правительства РФ от 14.02.2024 N 169) Причины, побудившие обратиться с настоящим заявлением: __________________________________________________________________ (причины обращения, при необходимости - просьба об оформлении __________________________________________________________________ разрешения на временное проживание) Сведения о заявителе 1. Фамилия _______________________________________________________ Имя (имена) ______________________________________________________ Отчество _________________________________________________________ (если имеется) Примечание. В зависимости от деятельности, которой заявитель планирует заниматься на территории выбранного субъекта Российской Федерации, соответственно указываются в том числе вакантная должность и наименование юридического лица, имеющего вакансию; наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, вид, уровень и (или) направленность образовательной программы; направление предпринимательской деятельности с указанием (при наличии) инвестиционного проекта, бизнес-проекта и т.п. Соотечественниками, желающими принять участие в Государственной программе в качестве репатрианта, указанные сведения заполняются при желании. (в ред. Постановления Правительства РФ от 14.02.2024 N 169) 2. Число, месяц, год и место рождения (с указанием населенного пункта, района, области, края, республики, государства) __________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 3. Семейное положение ____________________________________________ (женат (замужем), холост (не замужем), __________________________________________________________________
разведен (разведена), номер свидетельства о браке (о расторжении брака), дата и место его выдачи) 4. Пол ___________________________________________________________ 5. Документ, удостоверяющий личность _____________________________ __________________________________________________________________ (наименование, серия, номер, кем и когда выдан) 6. Гражданство (подданство) в настоящее время (имели прежде) _____ __________________________________________________________________ (наименование иностранного государства, гражданство (подданство) __________________________________________________________________ которого имеется (имелось прежде), __________________________________________________________________ где, когда и на каком основании приобретено (утрачено)) 7. Национальность (этническая группа) ____________________________ (по желанию) 8. Вероисповедание _______________________________________________ (по желанию) 9. Владение русским языком _______________________________________ __________________________________________________________________ (степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно) 10. Владение иностранным языком и (или) языками народов Российской Федерации ________________________________________________________ __________________________________________________________________ (степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно) 11. Государство, из которого Вы либо члены Вашей семьи планируете выехать (выехали) в Российскую Федерацию _________________________ __________________________________________________________________ 12. Образование и (или) квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки__________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (наименование и реквизиты документа об образовании и (или) о квалификации, наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность и выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт); (в ред. Постановления Правительства РФ от 04.02.2015 N 92) 13. Ученая степень, ученое звание ________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (наименования и реквизиты документов об ученой степени и (или) ученом звании, наименование организации, выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт) (в ред. Постановления Правительства РФ от 04.02.2015 N 92) 14. Государственные и иные награды, знаки отличия ________________ __________________________________________________________________ 15. Профессиональные знания и навыки _____________________________ __________________________________________________________________ (профессия, направление подготовки, специальность, стаж работы __________________________________________________________________ по профессии, направлению подготовки, специальности, уровень __________________________________________________________________ квалификации (класс, разряд), стаж работы без профессионального образования и (или) квалификации) (в ред. Постановления Правительства РФ от 04.02.2015 N 92) 16. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая получение образования в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.д.) (в ред. Постановления Правительства РФ от 04.02.2015 N 92)
Примечание. Наименование организации указывается на основании записей в трудовой книжке (других документов - при отсутствии трудовой книжки). Военная служба записывается с указанием должности и, если служба проходила в Российской Федерации, с указанием номера воинской части. 17. Отношение к воинской обязанности, воинское звание ____________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 18. Проживали (пребывали) ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) ранее на территории Российской Федерации _____________________________________________ (в случае подачи заявления __________________________________________________________________ в уполномоченный орган за рубежом) 19. В каком субъекте Российской Федерации проживаете (пребываете) в настоящее время и на каком основании __________________________________________________________________ (в случае подачи заявления в территориальный орган МВД России по __________________________________________________________________ субъекту Российской Федерации, в котором реализуется __________________________________________________________________ соответствующая региональная программа, - место постоянного или __________________________________________________________________ временного проживания (пребывания) __________________________________________________________________ на территории Российской Федерации, документ, подтверждающий право на проживание (пребывание) в Российской Федерации (разрешение на временное проживание, вид на жительство, удостоверение беженца, свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации, номер и дата выдачи, кем выдан, срок действия). (в ред. Распоряжения Правительства РФ от 14.10.2014 N 2040-р, Постановления Правительства РФ от 27.07.2017 N 889) 20. Подвергались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) экстрадиции, административному выдворению за пределы Российской Федерации, депортации либо передавались Российской Федерацией иностранному государству в соответствии с международным договором Российской Федерации о реадмиссии ___________________________________________ __________________________________________________________________ (да или нет, если да, то когда и кем) 21. Субъект Российской Федерации, планируемый для переселения __________________________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации с указанием территории вселения) 22. В соответствии с Государственной программой и региональной программой переселения субъекта Российской Федерации я планирую заниматься: __________________________________________________________________ (род деятельности, которой планируете заниматься: осуществлять __________________________________________________________________
трудовую деятельность в качестве работника, получать __________________________________________________________________ профессиональное образование, дополнительное профессиональное __________________________________________________________________ образование), осуществлять предпринимательскую деятельность (в том числе сельскохозяйственную деятельность), вести личное подсобное хозяйство, заниматься иной деятельностью) (в ред. Постановления Правительства РФ от 04.02.2015 N 92) Примечание. В зависимости от деятельности, которой заявитель планирует заниматься на территории выбранного субъекта Российской Федерации, соответственно указываются в том числе вакантная должность и наименование юридического лица, имеющего вакансию; наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, вид, уровень и (или) направленность образовательной программы; направление предпринимательской деятельности с указанием (при наличии) инвестиционного проекта, бизнес-проекта и т.п. (в ред. Постановления Правительства РФ от 04.02.2015 N 92) 23. Члены семьи, переселяющиеся совместно со мной в Российскую Федерацию (в ред. Постановления Правительства РФ от 24.08.2022 N 1490)
(в ред. Постановления Правительства РФ от 24.08.2022 N 1490) Всего членов семьи, в том числе лиц, в отношении которых осуществляю опеку ______________________________________________ (прописью) (в ред. Постановления Правительства РФ от 24.08.2022 N 1490) 24. Привлекались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) к уголовной ответственности в Российской Федерации или за ее пределами _______ __________________________________________________________________
(да или нет, если да, то когда и по каким статьям) __________________________________________________________________ 25. Имеете ли Вы (члены Вашей семьи) непогашенную или неснятую судимость на территории Российской Федерации или за ее пределами __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (да или нет, если да, то когда был осужден и по каким статьям) 26. Имеете ли в субъекте Российской Федерации, выбранном Вами для проживания, родственников ________________________________________ __________________________________________________________________
(да или нет, если да, то место и время проживания) 27. Планируемый въезд на территорию вселения на период обустройства _____________________________________________________ __________________________________________________________________ (единолично или с членами семьи) 28. Планируемый вариант временного размещения ____________________ __________________________________________________________________ (гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное) 29. Планируемые формы жилищного обустройства: за счет собственных средств ______________________________________ по программе ипотечного кредитования _____________________________ за счет средств иных источников __________________________________ 30. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе (членах Вашей семьи, переселяющихся совместно с Вами в Российскую Федерацию) _______________________________________________________ __________________________________________________________________ 31. Домашний адрес, почтовый индекс, контактный телефон (с указанием телефонного кода государства и города) _________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Я ознакомлен с установленными правом Евразийского экономического союза и законодательством Российской Федерации о таможенном регулировании порядком и условиями ввоза на таможенную территорию Евразийского экономического союза товаров и транспортных средств для личного пользования. (в ред. Постановления Правительства РФ от 14.02.2024 N 169)
Я проинформирован об обстоятельствах, являющихся в соответствии с Государственной программой основаниями для отказа в предоставлении статуса участника (члена семьи участника) Государственной программы и утраты его статуса, и предупрежден, что такими основаниями являются в том числе представление поддельных или подложных документов и сообщение заведомо ложных сведений в заявлении. (в ред. Постановления Правительства РФ от 14.02.2024 N 169)
Я ознакомлен с условиями переселения в качестве репатрианта/в общем порядке (нужное подчеркнуть), установленном Государственной программой и региональной программой переселения _______________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации) (в ред. Постановления Правительства РФ от 14.02.2024 N 169) Я согласен на обработку и передачу в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" указанной в заявлении информации, в том числе по телекоммуникационным каналам связи, в территориальный орган Министерства внутренних дел Российской Федерации, в уполномоченный исполнительный орган субъекта Российской Федерации, ответственный за реализацию Государственной программы, и другие органы государственной власти Российской Федерации, участвующие в реализации Государственной программы, для принятия решения об участии в Государственной программе. (в ред. Постановления Правительства РФ от 14.02.2024 N 169) Достоверность представленной информации подтверждаю. Подпись _____________ Дата заполнения ___________________ Заполняется сотрудником уполномоченного органа
(в ред. Постановления Правительства РФ от 14.02.2024 N 169)
Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом
(в ред. Постановления Правительства РФ от 14.02.2024 N 169)
Заполняется сотрудником территориального органа МВД России
(в ред. Постановления Правительства РФ от 14.02.2024 N 169)
Заполняется сотрудником территориального органа МВД России (не заполняется в отношении репатрианта)
(в ред. Постановления Правительства РФ от 14.02.2024 N 169)
Заполняется сотрудником территориального органа МВД России
(в ред. Постановления Правительства РФ от 14.02.2024 N 169)
Заполняется сотрудником уполномоченного органа (не заполняется в отношении репатрианта)
(в ред. Постановления Правительства РФ от 14.02.2024 N 169)
Заполняется заявителем
(в ред. Постановления Правительства РФ от 14.02.2024 N 169)
Заполняется сотрудником уполномоченного органа
при выдаче свидетельства участника Государственной программы
(в ред. Постановления Правительства РФ от 14.02.2024 N 169)