Приложение N 17
к приказу Фонда пенсионного
и социального страхования
Российской Федерации
от 26 мая 2023 г. N 908
(в ред. Приказа СФР от 16.02.2024 N 256)
Форма
| В | |
| | (наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации) |
ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА О ВЫБОРЕ ИНВЕСТИЦИОННОГО ПОРТФЕЛЯ (УПРАВЛЯЮЩЕЙ КОМПАНИИ)
 | - заявление подается застрахованным лицом лично |
| | |
| - заявление подается представителем застрахованного лица |
| (нужное отметить знаком X) |
|
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица) |
| | | | | | | | | | |
| (число, месяц, год рождения) |
| Пол: | мужской | | |
| | | | |
| | женский | | |
| | (нужное отметить знаком X) |
| | | | | | | | | | | | | | |
| (страховой номер индивидуального лицевого счета) |
Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):
| |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица) |
| | | | | | | | | | |
| (число, месяц, год рождения) |
| Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица: | | |
| | (наименование, номер и серия документа, |
| | , |
| (кем и когда выдан) |
Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица:
| |
| (наименование, номер и серия документа, |
| |
| |
| когда и кем выдан, |
| |
| | , |
| (срок действия <1>) |
сообщаю о намерении осуществлять формирование моей накопительной пенсии через Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации в управляющей компании
| |
| |
| (наименование управляющей компании) |
| |
| |
| (наименование инвестиционного портфеля) <2> |
| О результатах рассмотрения заявления прошу уведомить меня следующим способом: |
| - при личном обращении (выдать на руки) |
| - путем направления электронного документа через Единый портал государственных и муниципальных услуг или через "Личный кабинет застрахованного лица" на сайте Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации (в случае подачи заявления указанным способом) |
| (нужное отметить знаком X) |
| | | | | | | | | | |
| (дата заполнения заявления) | | (подпись застрахованного лица/представителя) |
| | |
| | |
| Служебные отметки Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации | Место удостоверительной надписи |
<1> Поле "срок действия" заполняется в случае, если указанный срок предусмотрен документом, подтверждающим полномочия представителя застрахованного лица.
<2> Обязательно для заполнения, если управляющая компания предлагает более одного инвестиционного портфеля.