Приложение N 5
к приказу Фонда пенсионного
и социального страхования
Российской Федерации
от 26 мая 2023 г. N 908
(в ред. Приказа СФР от 16.02.2024 N 256)
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА О ПЕРЕХОДЕ ИЗ НЕГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО ФОНДА В ФОНД ПЕНСИОННОГО И СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
 | - заявление подается застрахованным лицом лично |
| | |
| - заявление подается представителем застрахованного лица |
| (нужное отметить знаком X) |
| |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица) |
| | | | | | | | | | |
| (число, месяц, год рождения) |
| Пол: | мужской | | |
| | | | |
| | женский | | |
| | (нужное отметить знаком X) |
| | | | | | | | | | | | | | |
| (страховой номер индивидуального лицевого счета) |
| Контактная информация для связи: | |
| |
| (почтовый и электронный адреса и номер телефона застрахованного лица) |
Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):
| |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица) |
| | | | | | | | | | |
| (число, месяц, год рождения) |
| Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица: | |
| | (наименование, номер документа, |
| | |
| когда и кем выдан) |
Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица:
| |
| (наименование, номер и серия документа, |
| |
| когда и кем выдан, |
| |
| срок действия документа) |
осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной пенсии через негосударственный пенсионный фонд
| |
| (наименование негосударственного пенсионного фонда) |
| | , |
сообщаю о намерении с года, следующего за годом, в котором истекает пятилетний срок, исчисляющийся начиная с года подачи настоящего заявления, осуществлять формирование моей накопительной пенсии через Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации в управляющей компании
| |
| (наименование управляющей компании) |
| |
| |
| (наименование выбранного инвестиционного портфеля <1>) |
| | | | | | | | | | |
| (дата подачи заявления) | | (подпись застрахованного лица/представителя) |
| | |
| | |
| Служебные отметки Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации | Место удостоверительной надписи |
<1> Обязательно для заполнения, если управляющая компания предлагает более одного инвестиционного портфеля.