Форма согласия физического лица на размещение его биометрических персональных данных в региональном сегменте единой биометрической системы

(утв. Постановлением Правительства РФ от 17.03.2023 N 405)
Редакция от 23.03.2024 — Действует с 26.03.2024

УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 17 марта 2023 г. N 405
(в ред. Постановления Правительства РФ от 23.03.2024 N 367)

ФОРМА СОГЛАСИЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА НА РАЗМЕЩЕНИЕ ЕГО БИОМЕТРИЧЕСКИХ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ В РЕГИОНАЛЬНОМ СЕГМЕНТЕ ЕДИНОЙ БИОМЕТРИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ

СОГЛАСИЕ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА НА РАЗМЕЩЕНИЕ ЕГО БИОМЕТРИЧЕСКИХ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ В РЕГИОНАЛЬНОМ СЕГМЕНТЕ ЕДИНОЙ БИОМЕТРИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ

Я,   ,
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)  
паспорт серия ____ N ___________ выдан  
 
  ,
(кем и когда выдан документ)  
проживающий(-ая) по адресу    
  ,

страховой номер индивидуального лицевого счета <1> _______________________________________________

1. Свободно, своей волей и в своем интересе даю конкретное, информированное и сознательное согласие оператору регионального сегмента -    
    ,
(полное наименование оператора регионального сегмента)  
(    
    )
  (место нахождения и адрес оператора регионального сегмента)  
на размещение в региональном сегменте единой биометрической системы  
  (наименование субъекта Российской Федерации)

(далее - региональный сегмент) биометрических персональных данных (изображение лица и (или) голос (выбрать нужное) в отношении

<2>.
("себя"/ "недееспособного"/ "несовершеннолетнего")  

2. Оператор регионального сегмента, указанный в пункте 1 настоящего согласия, вправе осуществлять автоматизированное размещение биометрических персональных данных, указанных в пункте 1 настоящего согласия.

3. Сведения о недееспособном (несовершеннолетнем) лице, в отношении которого предоставляется настоящее согласие <3>  
 
(фамилия, имя, отчество (при наличии) недееспособного (несовершеннолетнего) полностью)
документ, удостоверяющий личность недееспособного (несовершеннолетнего) лица, _________________ серия ____ N _______________, выдан  
  (вид документа)
(кем и когда выдан документ)
адрес места жительства недееспособного (несовершеннолетнего) лица    
  ,

страховой номер индивидуального лицевого счета недееспособного (несовершеннолетнего) лица ______________________ <4>;

Подтверждаю, что являюсь законным представителем недееспособного (несовершеннолетнего) лица, в отношении которого предоставляется настоящее согласие, на основании  
  (вид документа)
, выдан  
(серия (при наличии) и номер документа)      
      .
(кем и когда выдан документ)  

4. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня его отзыва путем личного обращения или направления письменного обращения (в том числе в форме электронного документа, подписанного в соответствии с законодательством Российской Федерации).

5. Подтверждаю, что проинформирован(-а) о возможности отзыва настоящего согласия у оператора регионального сегмента, указанного в пункте 1 настоящего согласия:

а) при личном обращении - по адресу

  ;

б) при направлении отзыва согласия на бумажном носителе почтовым отправлением - по почтовому адресу

  ;

в) при направлении отзыва согласия в форме электронного документа - по адресу электронной почты

.
"__" ______________ 20__ г.

<1> Страховой номер индивидуального лицевого счета указывается в целях проверки наличия ранее представленного отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных в целях проведения идентификации и (или) аутентификации (в случае предоставления согласия на размещение своих биометрических персональных данных).

<2> В случае предоставления согласия на размещение своих биометрических персональных данных указывается слово "себя". В случае предоставления согласия на размещение биометрических персональных данных недееспособного (несовершеннолетнего) лица указывается слово "недееспособного" или "несовершеннолетнего" соответственно.";

<3> Пункт 3 заполняется в случае предоставления согласия на размещение биометрических персональных данных недееспособного (несовершеннолетнего) лица.

<4> Страховой номер индивидуального лицевого счета указывается в целях проверки наличия ранее представленного отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных в целях проведения идентификации и (или) аутентификации.