Заявление служащего, работника, получившего увечье (либо его представителя), на получение единовременной выплаты

                                             Рекомендуемый образец
 
                               Руководителю
                               ___________________________________
                              (наименование органа принудительного
                                исполнения Российской Федерации)
                               от	 ________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество
                                     (при наличии) заявителя)
                               ___________________________________
                               __________________________________;
                               (наименование должности служащего,
                                 работника, получившего увечье)	
                               ___________________________________
                               Контактный номер телефона:	 ________
 
                             Заявление
служащего, работника, получившего увечье (либо его представителя),
                на получение единовременной выплаты
 
Я, ______________________________________________________________,
              (фамилия, имя, отчество (при наличии)
 
являюсь:
_________________________________________________________________;
 (наименование должности служащего, работника, получившего увечье)
_________________________________________________________________;
 
представителем ___________________________________________________
               (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии),
                            наименование должности
_________________________________________________________________.
            служащего, работника, получившего увечье)
 
Прошу принять решение об осуществлении ___________________________
__________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) служащего, работника,
                        получившего увечье)
 
единовременной  выплаты,  установленной  подпунктом  "б"  пункта 1
Указа  Президента  Российской  Федерации  от  11.03.2024  N 181 "О
дополнительных социальных гарантиях отдельным категориям лиц".
 
Единовременную выплату прошу произвести по реквизитам:
 
Банк получателя __________________________________________________
корреспондентский счет банка _____________________________________
БИК банка ________________________________________________________
ИНН банка ________________________________________________________
КПП банка ________________________________________________________
Счет получателя _________________________________________________.
 
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
 
"__" _________ 20__ г.     _______________________________________
                                (подпись, фамилия, инициалы)