Приложение N 2
к Порядку организации работы
по пенсионному обеспечению в органах
принудительного исполнения
Российской Федерации
Рекомендуемый образец
_____________________________________
(уполномоченному руководителю)
_____________________________________
(специальное звание, фамилия, имя,
отчество (при наличии)
от _________________________________,
(специальное звание, фамилия, имя,
отчество (при наличии)
проживающего по адресу: _____________
____________________________________,
(указать место жительства или место
пребывания)
адрес электронной почты: ____________
(при наличии)
тел.: _______________________________
моб. тел.: __________________________
Заявление
о назначении (возобновлении) пенсии
Прошу назначить (возобновить) мне пенсию за выслугу лет, по инвалидности -------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
О себе сообщаю следующее:
1. Дата рождения _____________________________________________ _________________________________________________________________. (число, месяц, год и место рождения)
2. Уволен со службы "__" __________ ____ г.
3. Выслуга лет для назначения пенсии составляет _____________.
4. Признан инвалидом ____________________ (да, нет).
5. Последняя штатная должность ко дню увольнения со службы ___ _________________________________________________________________.
6. Денежным довольствием удовлетворен по "__" ________ ____ г.
7. В период службы на последней должности ____________________
(указывается получал
_________________________________________________________________.
ли в период службы сохраненный должностной оклад, по какой
должности и в каком размере)
8. В настоящее время ________________________________________.
(указать получает ли пенсию и от какого органа,
с какого времени прекращена выплата пенсии)
9. В настоящее время ________________________________________.
(указывается работает или не работает заявитель,
место работы, занимаемая должность)
10. В настоящее время выплата пенсии (ежемесячные денежные выплаты, компенсации) от Социального фонда России прекращены с ____________________.
11. При наступлении обстоятельств, лишающих меня права на дальнейшее получение пенсии или уменьшающих ее размер, как, например, поступление на военную службу, службу в органы МВД России, ФСБ России, МЧС России, ФСИН России, пограничные войска, таможенные органы, органы прокуратуры, Следственного комитета России, войска национальной гвардии России; назначение пенсии от другого пенсионного органа; убытие на постоянное место жительства в другую местность или государство, изменение места жительства, поступление на работу, я сообщу об этом в Финансово-экономическое управление ___________. (подпись)
12. Я ознакомлен(а) со статьей 56 Закона Российской Федерации от 12.02.1993 N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их семей" (далее - Закон), в соответствии с которой получатели пенсий, пособий и компенсаций несут ответственность за недостоверность сведений, содержащихся в заявлениях, представляемых ими в пенсионный орган для назначения и выплаты _____________. (подпись)
13. Я ознакомлена) со статьей 17 (24) Закона, в соответствии с которой получатели пенсии за выслугу лет (по инвалидности) имеют право на надбавку на иждивенцев _____________. (подпись)
14. Прошу начисленную мне пенсию перечислять (указать нужное):
14.1через Банк по следующим реквизитам __________________________________________________________________
(указывается наименование Банка, если счет открыт в Банке,
то номер подразделения Банка,
__________________________________________________________________
населенный пункт на территории Российской Федерации,
в котором находится Банк)
14.2
______________________________________________________________
(адрес в пределах местонахождения организации
федеральной почтовой связи)
15. Мне разъяснено, что ФССП России ответственности за выплату пенсии выбранным мною Банком не несет.
16. К заявлению прилагаю следующие документы: а) ______________________________________________________________; б) ______________________________________________________________; в) ______________________________________________________________; г) ______________________________________________________________; д) ______________________________________________________________. "__" __________ 20__ г. _______________ (подпись) Подпись заявителя подтверждаю: