Заявление о назначении пенсии по случаю потери кормильца

                                             Рекомендуемый образец
 
                             _____________________________________
                                (уполномоченному руководителю)
                             _____________________________________
                             (специальное звание, фамилия, имя,
                              отчество (при наличии)
                             от _________________________________,
                             (специальное звание, фамилия, имя,
                             отчество (при наличии)
                             проживающего по адресу: _____________
                             ____________________________________,
                             (указать место жительства или место
                                          пребывания)
                             адрес электронной почты: ____________
                                                     (при наличии)
                             тел.: _______________________________
                             моб. тел.: __________________________
 
                           Заявление
        о назначении пенсии по случаю потери кормильца
 
 Прошу назначить пенсию по случаю потери кормильца за умершего(ую)
"__" __________ 20__ г. __________________________________________
                       (специальное звание, фамилия, имя, отчество
                         (при наличии) сотрудника или пенсионера)
на следующих нетрудоспособных членов семьи:

    1. Супруга (супруг) _________________________________________.

    2. Дети: ____________________________________________________.
_________________________________________________________________.

    3. Мать, отец ________________________________________________
_________________________________________________________________.

    Одновременно сообщаю сведения о составе семьи умершего:

    1. Супруга (супруг) __________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
(фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата рождения, наличие
инвалидности,  размер  пенсии  по  линии Социального фонда России,
                           место работы)

    2. Дети: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
 (указываются  все  дети сотрудника, в том числе на которых пенсия
не  назначается,  их  возраст,  наличие  инвалидности  с  детства,
                              обучение
_________________________________________________________________.
      в образовательной организации), нахождение на полном
                   государственном обеспечении)

    3. Родители умершего:
Мать ____________________________________________________________.
Отец ____________________________________________________________.
      (фамилия, имя, отчество (при наличии), если живы - возраст,
         место жительства родителей, имущественное положение,
                   оказывал ли им помощь умерший)

    4.  Состоял  ли  умерший в другом браке _________ (состоял, не
состоял).
 
                    Дополнительные сведения:
 

    1. В настоящее время семья __________________________________.
                               (получает пенсию, вид пенсии, какое
                                    время и в каком размере)

    2.  После  смерти  супруга(и)  в повторный брак ______________
(вступал(а), не вступал(а)).

    3.  Обо  всех  изменениях,  влияющих  на  размер выплачиваемой
пенсии,   включая   надбавки,   повышения,   увеличения и районный
коэффициент,  либо  лишающих  права  на  их  дальнейшее получение,
обязуюсь незамедлительно сообщить в пенсионный отдел.

    4.  Я  ознакомлен(а) со статьей 56 Закона Российской Федерации
от  12.02.1993 N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших
военную  службу,  службу в органах внутренних дел, Государственной
противопожарной   службе,   органах   по   контролю   за  оборотом
наркотических   средств   и   психотропных  веществ, учреждениях и
органах   уголовно-исполнительной   системы,  войсках национальной
гвардии  Российской  Федерации, органах принудительного исполнения
Российской  Федерации,  и их семей", в соответствии с которой лица
несут  ответственность за недостоверность сведений, содержащихся в
заявлениях, представляемых ими в пенсионный отдел для назначения и
выплаты пенсии.

    5. Прошу начисленную мне пенсию перечислять (указать нужное):

    5.1  через Банк по следующим реквизитам
 
__________________________________________________________________

   (указывается наименование Банка, если счет открыт в Банке,
                то номер подразделения Банка,
__________________________________________________________________
      населенный пункт на территории Российской Федерации,
                  в котором находится Банк)
 

    5.2  через организацию федеральной почтовой связи
 

    ______________________________________________________________
      (адрес в пределах местонахождения организации федеральной
                         почтовой   связи)

    6.  Мне разъяснено, что ФССП России ответственности за выплату
пенсии выбранным мною Банком не несет.
 

    К заявлению прилагаю:
а) копию свидетельства о смерти;  з) выписку  из  акта 
                                  медико-социальной экспертизы;
б) копию свидетельства о браке;   и) справку из Социального фонда
                                  России о неполучении (получении)
                                  пенсии
в) реквизиты счета;
г) копию  пенсионного страхового  к) ____________________________;
свидетельства    обязательного
пенсионного страхования;
д) фотография размером            л) ____________________________;
35 x 45 мм (на матовой бумаге);
е) копию          документа,      м) ____________________________;
удостоверяющего личность;
ж) документы,  подтверждающие     н) ____________________________.
совместное проживание;
 
"__" __________ 20__ г.                           _____________
                                                    (подпись)
"__" __________ 20__ г.      _____________________________________
                             подпись и фамилия должностного лица,
                                     принявшего документы